Den geriatriske patient Den geriatriske patient. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus Finn Rønholt Hansen Ledende overlæge ph.d Medicinsk afdeling C Amtssygehuset i Gentofte Lars Rytter Praktiserende læge Albertslund Helle Neel Jakobsen Medicinkonsulent Koncern Plan og Udvikling Anne-Dorthe Hansen Projektsygeplejersker Lyngby-Tårbæk kommune Mme Calment (1875 - 1997)

De fleste ældre er raske Men de fleste syge er ældre

Hvad er en medicinsk patient? Hyppigt ældre Flere samtidige sygdomme Funktionstab Social problematik Patienter med geriatrisk problemstilling 70% #) Patienter med enkelt medicinsk problem 25% Skrøbelige patienter uden genoptrænings-mulighed 5% #)A Challenge for The European Union. O´Neill D, Hastie I, Williams B. J Nutr Health Aging 2004; 8: 109-12

Olympiadesyndromet Immobilitet (apopleksi, fraktur, artroser) Instabilitet (svimmelhed, ørhed, fald) Intellektuel reduktion (delir) Iatrogenese (følger efter behandling Inkontinens (urin, afføring)

Behandlingskæden Ældre i eget hjem Ved udskrivelse Ved indlæggelse Under indlæggelse

Behandlingskæden Raske gamle Opfølgning i eget hjem Udskrivelse Syge gamle Indlæggelse på hospital Udskrivelse fra hospital Opfølgning i hjemmet Før institution

Behandlingskæden Raske gamle Opfølgning i eget hjem Udskrivelse Syge gamle Indlæggelse på hospital Udskrivelse fra hospital Opfølgning i hjemmet Før institution

Forebyggelse Lille risiko - lille gavn Stor risiko - stor gavn

Opfølgende hjemmebesøg til ældre geriatriske patienter Randomiseret Opfølgende hjemmebesøg til ældre geriatriske patienter Randomiseret. Kontrolleret. Besøg i hjemmet ved geriatrisk team efter 1, 3, 8 og 16 uger Kontrol af medicinsk- fysisk- og social funktion

12 måneders risiko for indlæggelse P < 0,001 Intervention Kontrol

Hvordan skal opfølgende hjemmebesøg struktureres ?

Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus resultater fra et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie i Københavns Amt Glostrup Hospital og optageområde Lars Rytter, Helle Neel Jakobsen, Finn Rønholt Hansen

Tværfaglige projektgruppe Helle Neel Jakobsen, projektleder, farmaceut. Sundhedsforvaltningen Københavns Amt – nu Region H Lars Rytter, almen praksis Albertslund, praksiskoordinator Glostrup Hospital Finn Rønholt Hansen, overlæge Geriatri. Tidl. Glostrup. Nu Gentofte Hospital Anna Viola Hammer, etnolog. Sundhedsforvaltningen, Københavns Amt Anne Helms Andreasen, statistiker. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Københavns Amt Aase Nissen, farmaceut. Sundhedsforvaltningen, Københavns Amt Karin Stadsgaard, ledende hjemmesygeplejerske. Brøndby kommune Jakob Kjellberg, økonom. Dansk Sygehus Institut. + hjælp af bl.a. Enheden for Brugerundersøgelser o a.

Deltagere Hjemmesygeplejen i 7 kommuner 99 praktiserende læger (63%) Glostrup Hospital. Medicinsk afd. og geriatrisk afd. Patientgruppe: Alle + 78 årige Inklusion 2½ år. Nov. 2003 - juni 2005. 331 indgik i projektet (166 interv/165 kontr) 293 gennemført (148 interv/145 kontrol)

Organisering Randomiseret kontrolleret studie +78 årige med +2 dages indlæggelse. Eksklusion: Demens, terminal syge, svære sprogproblemer Analyse med MTV perspektiv- dvs.: Teknologi vurdering (kvalitetsforbedring ift. medicinsk behandling, helbred, funktionsevne, dødelighed, genindlæggelser, selvvurderet helbred mm.) Patient perspektiv Økonomi Vurdering af implementerbarhed

Hvilken intervention? (kontrol gruppe- sædvanlig praksis)

Interventionsgruppe 1 UGE FÆLLES besøg i hjemmet ved egen læge og hjemmesygeplejerske Struktureret gennemgang af medicinsk behandling, sygehusets behandlingsplan og hjælpeforanstaltninger, 1 time. Særhonorar til prakt. læge 4 UGER Besøg i hjemmet eller konsultation i praksis ved ALENE egen læge (hjemmesygeplejen deltager ad hoc) Struktureret opfølgning, konsultation eller sygebesøg. Alm. honorar 8 UGER Som 4 ugers besøg

Dataindsamling Omfattende basisregistrering ved inklusion. Demenstest, funktionsevne, selvvurderet helbred, diagnose mm Registrering ved hvert besøg. Medicin, tidsforbrug, relevans mm. Primære effektmål vurderes efter 12 uger Patientinterview i hjemmet (300 besøg) Tilfredshed, funktionsevne, helbredsstatus Faktisk indtag af medicin Spørgeskema til egen læge. Medicin Opfølgning på epikrise (klinisk/paraklinisk kontrol)

- mere Dataindsamling Statistiske oplysninger Død, genindlæggelser, sygesikringsydelser i 26 uger efter inklusion Implementerbarhed vurderet ved spørgeskemaer og fokusgruppeinterview med deltagerne

Fund Den praktiserende læge får et bedre overblik over patientens medicinske behandling Der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i epikrisen Flere patienterne oplever egen læge er virkelig godt orienteret om deres situation (42 vs. 18%)

Fund – genindlæggelser/økonomi Risikoen for efterfølgende indlæggelse inden for 26 uger reduceres med 23%. P=0,03. Primært kortvarige indlæggelser som reduceres Samlet økonomisk vurdering viser besparelse på kr.5000/ patient. Besparelse ligger i regionen. Vurdering af tidsforbrug for alle aktører Forbrug af kommunale ydelser, medicin, sygesikring. Ikke signifikant tendens til fald i dødelighed Der var IKKE øgede udgifter for kommunerne

Genindlæggelser (P:0,02)

Hvordan kunne det blive virkelighed? Tilvejebringes et overenskomstmæssigt grundlag for en ordning For de praktiserende læger er ydelsen ”opsøgende besøg til ældre” anvendt i beregningerne. En ledelsesmæssig og fagpolitisk opbakning Alle skal have tilbudet Sygehuspersonalet skal være opmærksomme på tilbudet – de skal tage initiativet Hjemmesygeplejen og den praktiserende læge prioriterer opgaven og udviser fleksibilitet i forhold til at aftale fælles besøg i patientens hjem.

Korrektioner ift. protokol Grundlæggende bør man indføre det der er ”bevis” for, men…. Fokusgrupperne (v. deltagende læger og sygeplejersker) anbefaler fokuseret indsats. En del havde for lille behov Der foreligger konkret forslag til målgruppe De tunge patienter (demente, terminale, pt. m sprogproblemer) skal inddrages Relevante pt. m kort indlæggelse indgår

Undersøgelsen viser, at velstruktureret, forpligtende tværfagligt / tværsektorielt samarbejde giver kvalitetsforbedring – og forbedret økonomi

Følge-hjem Projektet Et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie Anne-Dorthe Hansen og Finn Rønholt Hansen Medicinsk afdeling C – Geriatrisk funktion. Gentofte Hospital Gentofte-, Lyngby-Tårbæk- og Søllerød kommuner

Et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie Følge-hjem Projektet Et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie Projektgruppe Hospital Sygeplejerske Tove Hald Ergoterapeut Pia Kjær Fysioterapeut Line Skou Hansen Læge Kim Otto Jacobsen Sekretær Tina Jensen Kommuner Sygeplejerske Anne Dorthe Hansen Ergoterapeut Sanne Butzbach Ergoterapeut Ingeborg Tang Projektledelse: Ledende overlæge, Ph.d. Finn Rønholt Hansen Ledende oversygeplejerske Connie Pedersen,

Målgruppe Medicinske patienter på + 80 år indlagt på Gentofte Hospital Patienter der udskrives til eget hjem Patienter der bor i Lyngby-Taarbæk-, Gentofte- eller Søllerød Kommune

Udskrevet efter screening 121 Ekskluderede 912 Screenede 2561 Gennemførte (187) Mulige at randomisere 1424 Udskrevet efter screening 121 Ekskluderede 912 Udskrevet før screening 225 ”Ønsker ej” 551 Randomiserede 752 Intervention 376 Kontrol 376 Udgået efter randomisering 145 Udgået efter randomisering 146 Gennemførte (188)

Metode

Metode fortsat (12 og 24 uger)

Foreløbige data I perioden 0-12 uger blev 41 interventions-patienter og 62 kontrolpatienter genindlagt (P= 0,008). Dette svarer til reduktion på 34 %. Det samlede antal genindlæggelser i perioden 0-24 uger var 109 i interventionsgruppen og 141 i kontrolgruppen (P=0,007) svt. til en reduktion på 23 %.

Tid i hjemmet, efter udskrivelse

Medicinregistreringsprojekt Af 127 hjemfulgte patienter blev der registreret fejl i forbindelse med medicinen hos i alt 51(40%) patienter. Følge-hjem Teamet har øget patientsikkerheden, da en del af interventionen er gennemgang af patientens medicin ved udskrivelsen.

Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskema udfyldt af 46 patienter 31 personaler på sygehuset 13 personaler i kommunerne Undersøgelsens temaer Information Hjemfølgning Samarbejde Generel opfattelse af Følge-hjem Projektet

Spørgeskemaundersøgelse Patienter og personaler er meget tilfredse med deltagelse og involvering i projektet Anbefaler: At et styrket tværsektorielt samarbejde bør videreføres Rapporten kan læses på ”Enheden for brugerundersøgelser” (forsiden) www.efb.kbhamt.dk

Hvad anbefaler vi: Et udgående tværfagligt Følge-hjem team Øget samarbejde på tværs af sektorerne Fokus på afdækning af behov for hjælpemidler Udbrede Følge-hjem funktionen til de kirurgiske afdelinger Ved de endelige data kan vi identificere den patientgruppe, der profiterer af interventionen

Fra projekt til drift? Gentofte-, Lyngby-Taarbæk- og Rudersdal-borgere Ældre ≥ 65 år Udskrivelse til selvstændig bolig Flere samtidige medicinske problemstillinger Faldtruede Polyfarmaci Kompleks social situation Behov for vurdering af funktionsniveau i hjemmet