Betydningen af arbejdet med kvalitetsindikatorer Jan Mainz Psykiatrien i Region Nordjylland & Syddansk Universitet Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet Professor i kvalitetsudvikling ved SDU Ledende Overlæge ved Ålborg Psykiatriske Sygehus Ph.D, Århus Universitet og Harvard School og Public Health Projektleder ved Det Nationale Indikator Projekt Afdelingsleder og overlæge ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS Jan Mainz, Syddansk Universitet

Indikatormonitorering Jan Mainz, Syddansk Universitet

INDIKATORER Målbare variable, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten Udvikles på dokumenteret og aktuelt videnskabeligt grundlag Anvendes til sammenligning Gør det muligt at følge udviklingen over tid Kilde: DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser, 1999 Jan Mainz, Syddansk Universitet

KVALITETSMÅL Mål for den ønskede kvalitet, beskrevet kvalitativt og/eller kvantitativt Standard er: Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet. Standarden fastlægger grænsen mellem den acceptable og uacceptable situation. Kilde: DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003. Jan Mainz, Syddansk Universitet

BRUG AF INDIKATORER Et strategisk parameter, der overvåger centrale aspekter af sundhedsfaglige kerneydelser Afspejler kvalitetsaspekter relateret til en given ydelse Kan ikke stå alene, men skal anvendes som led i en faglig analyse, fortolkning og vurdering Jan Mainz, Syddansk Universitet

Krav til indikatorer og standarder Validitet Reproducerbarhed Relevans Alment accepterede Evidensbaserede Jan Mainz, Syddansk Universitet

Typer af indikatorer Rate-baserede (andel af apopleksipatienter, der får trombocythæmmer indenfor 48 timer) Sentinelle (Patienter, der dør i forbindelse med et kirurgisk indgreb) Struktur, proces, resultat Generiske, sygdomsspecifikke, organisatoriske Jan Mainz, Syddansk Universitet

Hvilke metoder har effekt? Indikatormonitorering har dokumenteret effekt: Forbedret proceskvalitet Forberede kliniske resultater Kilde: Mainz J, Krog BR, Bjørnshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement using clinical indicators: The Danish National Indicator Project. International Journal for Quality in Health Care 2004. Mainz J. Quality indicators: essential for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care 2004 Jan Mainz, Syddansk Universitet

Det Nationale Indikatorprojekt Etableret 2000 – fælles projekt mellem de væsentligste aktører i det danske sundhedsvæsen Finansieret af de 5 regioner Obligatorisk deltagelse af alle offentlige hospitaler og relevante kliniske afdelinger i Danmark Kontinuerlig indberetning af alle relevante patienter inden for de inkluderede sygdomsområder 8 Sygdomsområder (Apopleksi, hoftebrud, kirurgisk mavesår, hjerteinsufficiens, diabetes, KOL, lungecancer og skizofreni) 8 indikatorsæt indeholdende 115 kliniske indikatorer (80% proces / 20 % outcome) Jan Mainz, Syddansk Universitet

MÅL Bedre sundhedsfaglig kvalitet Dialog m.h.p. prioritering Indsigt til borgerne Kilde: NIP, Samarbejdsaftale med projektorganisationen, 2000 Jan Mainz, Syddansk Universitet

Grundlæggende principper Fagpersoner udarbejder kvalitetsmål og indikatorer Fagpersoner fortolker og vurderer resultater inden offentliggørelse Data håndteres efter videnskabelige principper Offentliggørelse af resultater Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet Indtastning af data NIP-database Data analyse Klinisk Epide-miologisk Enhed Datatransmission via internet Kliniske observationer og dataregistrering Afrapportering til afdeling. Hver måned. Feedback af justerede data. 1 – 2 gange årligt. National klinisk audit Regional klinisk audit Kvalitetsudvikling Offentliggørelse Jan Mainz, Syddansk Universitet

SYGDOMSOMRÅDER I NIP Apopleksi Hoftenære frakturer Lungecancer Akut mave-tarm kirurgi Skizofreni Hjerteinsufficiens Diabetes KOL Fødsler Depression Jan Mainz, Syddansk Universitet

Totale antal indberettede patientforløb i hele NIP-perioden¹ 2003 – 2009 Akut mave-tarm kirurgi (akut blødende/perforeret mavesår) 14.413 Apopleksi 70.910 Diabetes 101.7482 Hjerteinsufficiens 19.202 Hoftenær fraktur 43.452 Lungecancer 21.4563 Skizofreni 108.1094 KOL: (in hospital) 19.1635 KOL: (out clinic visits) 13.4885 ¹Until mid-November 2009; 2Consist of 54.265 unique patients; 3Until March 2009; 4Consist of 20.454 unique patients; 5For the year 2008 Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procesindikatorer i NIP Apopleksi Indlæggelse på apopleksiafsnit (2. døgn) Trombocythæmmende behandling (2. døgn) AK-behandling (14. døgn) CT/MR-skanning (1. døgn) Vurdering v/fysioterapeut (2. døgn) Vurdering v/ergoterapeut (2. døgn) Vurdering af ernæringstilstand (2. døgn) Vandtest (1. døgn) Ultralyd/CT-angiografi af halskar (4. døgn) Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procesindikatorer i NIP Hjertesvigt Ekkokardiografi NYHA-klassifikation Medicinsk behandling Fysisk træning Struktureret undervisningsprogram Netop udgået som selvstændige indikatorer: EKG, Røntgen + vurdering af ernæringstilstand Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procesindikatorer i NIP Hoftenær fraktur Ernæring ADL før knoglebruddet ADL før udskrivelsen Smerter Brudprofylakse Rehabilitering Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procesindikatorer i NIP Akut mave-tarm kirurgi, ulcus blødning Uopsættelig endoskopi Subakut endoskopi Planlagt endoskopi Terapeutisk endoskopi  Reblødning efter primær behandling Endoskopisk behandling af reblødning Kirurgisk behandling af primærblødning eller reblødning Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procesindikatorer i NIP Skizofreni Udredning Kontakt Kontaktperson Medicinsk behandling Bivirkninger Familie-intervention Psykoedukation Støtteforanstaltning efter udskrivning Selvmordsrisiko Jan Mainz, Syddansk Universitet

Overlevelse (resultatindikator) Udrednings- og behandlingstid Indikatorer i NIP Lungecancer Overlevelse (resultatindikator) Udrednings- og behandlingstid Stadieklassifikation (diagnostisk sikkerhed) Resektionsrate Palliation (under udvikling) Jan Mainz, Syddansk Universitet

De centrale spørgsmål: Har indikatormonitorering effekt? På processer, dvs patientforløbet? På kliniske resultater, dvs helbredseffektten for patienten? Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet Apopleksi Alle afdelinger DK Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP nationale resultater for apopleksi Indikatorer vedr. apopleksi Procentdel af patienter, der opfylder indikatoren Indikator/standard Standard 2009 2003 Indlæggelse på apo-pleksiafsnit (2. døgn) 90 % 91 (90; 91) 77 (76; 78) Trombocythæmmende behandling (2. døgn) 95 % 87 (86; 88) 69 (68; 71) AK-behandling (14. døgn) 73 (70: 76) 45 (42; 49) CT/MR-skanning (1. døgn) 67 (66; 68) 43 (41; 44) Vurdering v/fysio-terapeut (2. døgn) 73 (72; 73) 42 (40-43) Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP nationale resultater for apopleksi Indikatorer vedr. apopleksi Procentdel af patienter, der opfylder indikatoren Indikator/standard Standard 2009 2003 Vurdering v/ergo-terapeut (2. døgn) 90 % 70 (69; 71) 35 (34-36) Vurdering af ernæ-ringstilstand (2. døgn) 68 (67; 69) 43 (41-44) Vandtest (1. døgn) 55 (54; 57) Ikke imple. Ultralyd/CT-angiografi af halskar (4. døgn) 41 (40; 42) Dødelighed 15 % 10 (10-11) 12 (11-12) Jan Mainz, Syddansk Universitet

PROGNOSTISKE FAKTORER Patienten Alder, køn, etnicitet Livsstil Psykosociale faktorer Comorbiditet Interesse og engagement I behandlingen + Sygdommen Sværhedsgrad Komplikationer Behandlingen Kompetence Teknisk udstyr Evidensbaseret klinisk praksis Organisationen Brug af kliniske retningslinjer Samarbejde Ventetider = RESULTATET Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP-apopleksi, All-or-None Landsresultat Jan Mainz, Syddansk Universitet

Still Room for Improvement Jan Mainz, Syddansk Universitet

Resultater fra danske apopleksiafdelinger – All or None: Tydelig kvalitetsforbedring, men stor variation Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet Lungecancer 5 Regioner Jan Mainz, Syddansk Universitet

Procentdel, der opfylder indikatoren NIP-lungecancer Standard Procentdel, der opfylder indikatoren 2006 2005 2004 2003 1 års overlevelse 30 %   37 (36; 39) 37 (35; 38) 32 2 års overlevelse 15 % 20 (19; 22) 19 30 dages overlevelse – opererede ptt.. 96 % 96 (95; 98) 97 (94; 97) 96 94 1 års overlevelse – opererede ptt. 60 % 77 (74; 80) 72 (69; 76) 72 2 års overlevelse – opererede ptt. 55 % 53 (49; 57) 56 Udredningstid (inden for 4 uger) 85 % 69 (67; 71) 65 (65; 68) 66 64 Ventetid, kirurgi (inden for 2 uger) 83 (80; 86) 79 (78; 84) 81 69 Ventetid, kemo (inden for 2 uger) 43 (40; 46) 35 (30; 36) 33 45 Ventetid, stråle (inden for 4 uger) 56 (53; 59) 65 (64; 69) 67 74 Vurdering af sygdomsstadie før/efter operation 75 (71; 78) 78 (69; 77) 73 Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP-lungecancer, varighed af udredning Jan Mainz, Syddansk Universitet

30 d. overlevelse efter operation, lungecancer Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet Perforeret mavesår Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP nationale resultater for akut mave-tarm kirurgi Indikatorer vedr. akut mave-tarm kirurgi (perforation) Indikator/standard Standard opfyldt? Procentdel af patienter, der opfylder indikatoren (95 % CI) Indeværende opgørelsesperiode Foregående opgørelsesperiode Operationsplanlægning ved hul på mavesæk eller tolvfingertarm /90 % Ja 94 (91; 96) 93 (91; 96) Ophør af behandling med antibiotika /95 % Nej 78 (73; 82) 76 (72; 81) Medicinsk behandling /95 % Ja* 91 (88; 94) Ikke planlagt operation/10 % 7 (5; 10) Dødelighed /20 % 26 (22; 31) 27 (23; 31) Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP-RESULTATER Andel af anbefalet gennemført behandling Jan Mainz, Syddansk Universitet

NIP-RESULTATER All-or-None, flere sygdomsområder Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet resultater 2005 2009 Mean patient age proportion of recommended care provided to patients Proportion of patients dying within 30 days Apopleksi 72,0 0.63 (0.63;0.64) 0.12 (0.11;0.12) 71,3 0.77 (0.76;0.77) 0.10 (0.10;0.11) Blødende ulcus 0.79 (0.78;0.80) 0.11 (0.09;0.14) 71,9 0.84 (0.83; 0.85) (0.09; 0.12) Hofte fraktur 82,7 0.56 (0.55;0.57) 83,1 0.88 (0.87;0.88) (0.10; 0.11) Hjerteinsuffi-ciens 72,1 0.54 (0.52;0.55) 0.21 (0.19;0.23)* 70,7 0.69 (0.68;0.69) 0.16 (0.15; 0.18)*/** Skizophreni 42,0 0.80 (0.80;0.81) 0.87 * Proportion treated dying within 365 days. ** 2008 Jan Mainz, Syddansk Universitet

Systematiske forskelle mellem kvaliteten ydet til patienter indlagt hverdage og weekender Procesmål : All-or-None + enkeltindikatorer Resultatmål : 30-dages mortalitet Jan Mainz, Syddansk Universitet

– målt ved proces- og resultatindikatorer Forskel på den kvalitet, der ydes på hverdage og i weekenderne – målt ved proces- og resultatindikatorer Aggregeret proceskvalitet (andelen af patienter, som modtager alle relevante interventioner omfattet af indikatorsættet) (95 % konfidensintervaller) 30 dages mortalitetsrater Patienter indlagt på hverdage Patienter indlagt i weekender Apopleksi 0,36 (0,35;0,37) 0,22 (0,20;0,23) 0,08 (0,07;0,09) 0,10 (0,09;0,11) p<0,05 Hoftenær fraktur 0,42 (0,40;0,43) 0,38 (0,35;0,40) 0,11 (0,09;0,12) Ikke signifikant (p=0,54) Akut ulcus blødning 0,61 (0,58;0,63) 0,52 (0,47;0,57) (0,10;0,13) 0,14 (0,11;0,18) Ikke signifikant (p=0,32) Jan Mainz, Syddansk Universitet

Forskel på proceskvalitet ? Aggregeret proceskvalitet (andelen af patienter, som modtager alle relevante interventioner omfattet af indikatorsættet – All-or-None) (95 % konfidensintervaller) Patienter indlagt på hverdage Patienter indlagt i weekender Apopleksi 0,36 (0,35;0,37) 0,22 (0,20;0,23) p<0,05 Hoftefraktur 0,42 (0,40;0,43) 0,38 (0,35;0,40) Akut blødende mavesår 0,61 (0,58;0,63) 0,52 (0,47;0,57) Jan Mainz, Syddansk Universitet

Apopleksi: Hvilke enkeltprocesser giver Weekend effekt Største effekter: Vurdering med henblik på genoptræning - ernæringsstatus. Ingen weekend effekt: CT/MR scan Jan Mainz, Syddansk Universitet

Blødende Mavesår: Hvilke enkeltprocesser giver weekendeffekt Weekendeffekt: delay ved indikation for subakut endoskopi Ingen weekend effect: Akut endoskopi (lige dårlig standardopfyldelse hverdage/weekender) Jan Mainz, Syddansk Universitet

Forskel på resultater ? Sammenligning af dødelighed mellem hverdage og weekender Andel af patienter som dør inden for 30 dage efter indlæggelse (95 % konfidensinterval) Patienter indlagte på hverdage Patienter indlagte i weekender Apopleksi 0.08 (0.07; 0.09) Korrigeret OR: 0.9 (0.7-1.0) 0.10 (0.09; 0.11) Korrigeret OR: 1.1 (1.0-1.3) P-værdi (rå dødelighed) p<0.05 Hoftefraktur Korrigeret OR: 1.0 (0.9-1.0) 0.11 (0.09; 0.12) Korrigeret OR: 1.0 (1.0-1.1) NS (p=0.54) Blødende mavesår 0.11 (0.10; 0.13) Korrigeret OR: 0.8 (0.6-1.2) 0.14 (0.11; 0.18)Korrigeret OR: 1.2 (0.8- 1.7) NS (p=0.32) Jan Mainz, Syddansk Universitet

– målt ved procesindikatorer Forskel på ydelser til yngre og ældre (opdelt efter køn) – målt ved procesindikatorer Aggregeret proceskvalitet (andelen af patienter, som modtager alle relevante interventioner omfattet af indikatorsættet) (95 % konfidensintervaller) Kvinder, under 80 Kvinder, over 80 Mænd, under 80 Mænd, over 80 Apopleksi 0,33 (0,32; 0,35) 0,26 (0,24; 0,28) 0,35 (0,34; 0,36) 0,31 (0,28; 0,33) p<0,05 Hoftenær fraktur 0,44 (0,42; 0,47) 0,39 (0,37; 0,41) 0,37 (0,34; 0,41) 0,38 (0,35; 0,41) Ikke signifikant (p=0.95) Akut ulcus blødning 0,63 (0,58; 0,67) 0,59 (0,53; 0,64) 0,60 (0,56; 0,63) 0,55 (0,49; 0,61) Ikke signifikant (p=0.46) Ikke signifikant (p=0,35) Hjerteinsufficiens (aldersgrænse sat ved 70 år) 0,18 (0,17; 0,21) 0,11 (0,09; 0,13) 0,20 (0,18; 0,21) 0,14 (0,12; 0,16) Skizofreni (aldersgrænse sat ved 60 år) 0,44 (0,43; 0,45) 0,33 (0,31; 0,35) 0,41 (0,41; 0,42) Diabetes 0,64 (0,63; 0,65) 0,53 (0,50; 0,57) 0,62 (0,61; 0,63) 0,56 (0,52; 0,61) Data hidrører fra 2007 opgørelse af Det Nationale Indikatorprojekt (dog 2005-2007 for hjerteinsufficiens) – Forskel i behov – eller nedprioritering af gamle ? Jan Mainz, Syddansk Universitet

Jan Mainz, Syddansk Universitet