Sygepleje i ”Det Virtuelle Hospital” Sygeplejerske, cand.scient.san., ph.d. stud. Christina Emme1,2 Sygeplejerske, cand.scient.soc., ph.d. stud. Lone Schou1 1Telemedicinsk Forskningsenhed, Frederiksberg Hospital 2Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Videnscafé, DSR Kreds Hovedstaden, efteråret 2012

Program Det Virtuelle Hospital ”KogniKOL” – KOL patienters kognitive funktion og daglige liv v. Lone Schou ”Telemestring” – hvordan påvirker telemedicin/telecare KOL patienters mestring? v. Christina Emme Hvilke krav stiller telemedicin til patienten, og hvordan håndteres sygepleje i et virtuelt miljø?

- Telenursing, telecare, telehealth Virtuelle Hospital Hvad er telemedicin? det Tele: stammer fra græsk - ”over afstand” Oprindeligt: ”Medicin over afstand” Begrænsning: indikerer at metoden er forbeholdt lægelig behandling Teknologien benyttes også af andre sundhedsprofessionelle (bl.a. sygeplejersker)  udvikling af nye begreber og definitioner; - Telenursing, telecare, telehealth

Hvad er telemedicin? Telemedicin indebærer mange teknologier; Virtuelle Hospital Hvad er telemedicin? det Telemedicin indebærer mange teknologier; Telefon Overførsel af billeder, prøvesvar Videokonference m.m. Telemedicin kan involvere forskellige aktører; Sundhedsprofessionelle imellem Kontakt mellem patient og sundhedsprofessionelle Telemedicin kan foregå på flere måder; Asynkront: store-and-forward (f.eks. overførsel af data) Synkront: real-time interaction (f.eks. telefon, videokonference)

Mange aktører – bred anvendelse Virtuelle Hospital Hvad er telemedicin? det Mange aktører – bred anvendelse Afspejles i de mange definitioner af begrebet telemedicin; “Telemedicine is more than simply diagnosis at a distance, and encompasses the whole spectrum of medical and nursing activities” (Wootton R. Telemedicine in the National Health Service. J R Soc Med 1998;91;12;614-621) “Telemedicine is not a technology: it is a way of delivering care” (Bangert DC, Doktor R, Choi MH et al. Enhancing medical decision-making through telemedicine. Int J Healthcare Technol Manage 2000;2;225-270)

Kronisk obstruktiv lungesygdom Virtuelle Hospital Kronisk obstruktiv lungesygdom det KOL: karakteriseret ved kronisk luftvejsobstruktion, som tiltager over tid, samt patologiske forandringer i lungerne. Symptomer: dyspnø, hvæsende vejrtrækning, hoste, øget slimproduktion Systemiske forandringer: Tab af muskelmasse Øget risiko for osteoporose, depression og iskæmisk hjertesygdom KOL inddeles i 4 stadier; Mild: FEV1 > 80 % af forventet værdi Moderat: FEV1: 50-80 % af forventet værdi Svær: FEV1: 30-50 % af forventet værdi Meget svær: FEV1 < 30 % af forventet værdi 6

Hvorfor telemedicin og KOL? Virtuelle Hospital Hvorfor telemedicin og KOL? det Forekomst: ca. 430.000 danskere behandles for KOL 23.000 indlæggelser pga. KOL i DK om året (Landspatientregisteret) 25% af patienter indlagt på medicinske afsnit har KOL Patienterne ønsker at blive i eget hjem KOL er et globalt problem Telemedicin kan foregå overalt (hvor der er netværk) 7

Med telemedicin kan vi: Virtuelle Hospital Hypotese det Med telemedicin kan vi: Kommunikere (yde omsorg, se, lytte, tale) Diagnosticere (revurdere/ planlægge) Undersøge (LFU,SAT, temp, puls) Medicinere Men er det lige så sikkert og godt som konventionel pleje og behandling?

Det Virtuelle Hospital Telemedicinsk pleje og behandling i eget hjem af KOL patienter med akut exacerbation Ph.d. studerende Anna Svarre Jakobsen (læge) Formål: At undersøge hvorvidt telemedicinsk behandling af akut KOL exacerbation i hjemmet er lige så sikkert som konventionel hospitalsbehandling

Studiedesign 50% udlagt (telemedicinsk behandling) Virtuelle Hospital det Studiedesign Randomiseret klinisk forsøg (RCT) Intervention: telemedicin i eget hjem Kontrol: konventionel hospitalsindlæggelse Multicenterstudie (Frederiksberg og Herlev Hospital) Randomisering indenfor 24 timer 25% mild exacerbation 50% udlagt (telemedicinsk behandling) 50% moderat exacerbation 50% indlagt (konventionel behandling) 25% svær exacerbation Akut indlæggelse 24 timer Stabiliseringsfase 2 – 7 døgn Observationsfase indtil dag 30

Det Virtuelle Hospital Eksklusionskriterier Behov for intensiv terapi eller NIV-behandling ved randomisering Svær overvægt, vurderet af investigator Non-compliant patient, vurderet af investigator Temperatur > 38,0 C ved randomisering, eller fortsat behov for IV antibiotika Deltagelse i andet klinisk projekt indenfor de sidste 30 dage Svær co-morbiditet: a. Ustabil hjertesygdom b. Dysreguleret diabetes c. Kendt malign sygdom d. Anden sygdom som ifølge investigator gør patienten ude af stand til deltagelse i studiet Inklusionskriterier: Alder ≥ 45 år Patienter med svær og meget svær KOL, som indlægges med let til moderat eksacerbation pH ≥ 7.35 Kompliant patient, vurderet af investigator (syn, hørelse, udføre instruktion) Forventet indlæggelse > 2 dage

Det Virtuelle Hospital Primære effektmål: efter 30 dage undersøges følgende i begge grupper og sammenlignes: Behov for yderligere medicin (Prednisolon, antibiotika), NIV, respiratorbehandling eller genindbringelse til hospital under interventionen. Genindlæggelse pga. KOL forværring i observationsperioden Død uanset årsag i perioden 0-30 dage Sekundære effektmål: Helbredsrelateret livskvalitet Opgørelse af alvorlige hændelser Forbrug af sundhedsydelser Brugertilfredshed

Det Virtuelle Hospital Fremgangsmåde: Daglig screening af nyindlagte patienter i AMA Gennemgang af in- og eksklusionskriterier – kan patienten udlægges? Information til patienten om Det Virtuelle Hospital – 1 times betænkningstid Lodtrækning: indlagt eller udlagt? Oplæring af udlagte patienter Hjemsendes med tekniker og sygeplejerske/læge

Før udlæggelsen Patienter der skal udlægges undervises i brugen af Virtuelle Hospital Før udlæggelsen det det Patienter der skal udlægges undervises i brugen af udstyret. De skal kunne: Sidde klar foran skærmen Kalde hospitalet uden for stuegang Skrue op og ned for ilten Tage en Duoventmaske Sætte saturationsmåler på finger Udføre en lungefunktionsmåling Vurdere hvornår de skal ringe 1-1-2

Virtuelle Hospital Udstyr ved udlæggelse det det

Under udlæggelsen Daglig stuegang: Udenfor stuegang: Virtuelle Hospital Under udlæggelsen det det Daglig stuegang: Objektive målinger: Spirometri Respirationsfrekvens Puls Saturation Temperatur Samtale med patienten Medicin-behov (inkl. iltbehov) Håndtering af åndenød Søvn Ernæring Udskillelser Funktioner i hverdagen Psykisk (angst, depression) Udenfor stuegang: Mulighed for at kalde hospitalet døgnet rundt Telemedicinsk vagthold AMA sygeplejersker aften/nat Pt. kan selv foretage målinger (registreres ikke) Pt. kan selv tage medicin (f.eks. Duoventmasker)

Virtuelle Hospital Målinger det det

Virtuelle Hospital Medicin det det

Virtuelle Hospital Udskrivelse det det Når patienten er udskrivningsklar afhentes det telemedicinske udstyr og medicinkassen Follow-up (i begge grupper) 1 + 3 + 6 mdr. efter udskrivelse LFU, SpO2, RF Registrering af kontakter til sundhedspersonale Spørgeskemaer

Det Virtuelle Hospital - status Projektperiode: juni 2010 til januar 2012 58 patienter blev inkluderet i studiet Færre end håbet og forventet Medvirket til udvikling og afprøvning af telemedicinsk udstyr Implementering af telemedicinsk vagthold i AMA Vigtige erfaringer omkring patientgruppen og brug af telemedicin Resultater af hovedstudiet er endnu ikke publiceret

Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Kognitiv funktion og hverdagsliv blandt patienters med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) efter virtuel pleje og behandling i eget hjem sammenlignet med konventionel hospitalsindlæggelse Lone Schou1, Birte Østergaard2, Susan Rydahl-Hansen3, Lars S. Rasmussen4, Klaus Phanareth1. 1 Telemedicinsk Forskningsenhed, Frederiksberg Hospital 2 Enheden for Sygeplejeforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet 3 Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 4 Anæstesiologisk klinik, Hoved Ortho Centret, Rigshospitalet.

Virtuelle Hospital Kogni-KOL det Indledning KOL rammer omkring 600 millioner mennesker på verdensplan og forekomsten øges med alderen (National Institute of Health U. USA, 2003; 2003). Det er derfor vigtigt at finde nye måder at pleje, behandle og forebygge (McKinstry et al. Lancet 2009 August 29;374(9691):672-3). Den Europæiske Kommission for Telemedicin har gjort opmærksom på potentialet for telemedicin i behandlingen af patienter med KOL (Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med 2004 June 15;169(12):1298-303).

Kogni-KOL Baggrund - kognitiv dysfunktion hos patienter med KOL Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Baggrund - kognitiv dysfunktion hos patienter med KOL Forekomsten af kognitiv dysfunktion varierer mellem forskellige studier fra 12% til 88% afhængig af de anvendte tests, patientpopulationens sammensætning og studiedesign (Hynninen et al. J Psychosom Res 2005 Dec;59(6):429-43) Kognitiv funktion er reduceret hos KOL patienter sammenlignet med raske ældre, og der er en sammenhæng mellem sværhedsgraden af KOL og kognitiv dysfunktion hos patienter med svær til meget svær KOL (Schou et al. Respiratory Medicine 2012; 106:1071-1081) Dysfunktionen omfatter hukommelse, visuel opmærksomhed, verbale færdigheder, deduktiv tænkning, abstrakt ræsonnement og evnen til problemløsning Stigende alder og lavt uddannelsesniveau er ligeledes associeret til den kognitive forringelse (Grant et al. Arch Gen Psychiatry 1987 Nov;44(11):999-1006)

Kogni-KOL Kognitiv dysfunktion er relateret til Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Kognitiv dysfunktion er relateret til Afhængighed af hjælp til flere basale aktiviteter i dagligdagen så som håndtering af telefon, transportmidler og økonomi (Barberger-Gateau et al. J Am Geriatr Soc 1992 Nov;40(11):1129-34) Intensiteten i oplevelser af symptomer som dyspnø og træthed (Meek et al. Eur Respir J 2001 Sep;18(3):474-81) Ringe compliance med medicinsk behandling (Allen et al. Age Ageing 2003 May;32(3):299-302), (Incalzi et al. Chest 1997 Dec;112(6):1506-13)

Kogni-KOL Sammenfatning Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Sammenfatning Pleje og behandling af patienter med KOL via telemedicinske løsninger, der kræver en høj grad af egenomsorg, fordrer at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på disse patienters kognitive funktion Tidligere studier har inkluderet få patienter, har et svagt defineret studiedesign, mange forskellige kognitive tests, samt manglende definition af ”kognitiv dysfunktion” Spørgsmålet om hvorvidt virtuel indlæggelse forbedrer KOL patientens kognitive funktioner og dermed håndtering af egen situation er ikke tidligere undersøgt

Virtuelle Hospital Kogni-KOL det Formål At undersøge kognitive funktion og hverdagsliv hos patienter med KOL efter virtuel indlæggelse sammenlignet med konventionel hospitalsindlæggelse.

Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Hypoteser Kognitive funktioner er bedre efter virtuel indlæggelse sammenlignet med konventionel indlæggelse. Selvvurderede kognitive funktioner er bedre efter virtuel indlæggelse sammenlignet med konventionel indlæggelse. Self-efficacy, aktiviteter i dagligdagen og helbredsrelateret livskvalitet er bedre efter virtuel indlæggelse sammenlignet med konventionel indlæggelse. Forekomsten af angst og depression er mindre efter virtuel indlæggelse sammenlignet med konventionel indlæggelse.

Kogni-KOL Metode - design Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Metode - design Undersøgelsen er et delstudie til det randomiserede hovedstudie ”Det Virtuelle Hospital” Delstudiet vil følge de stopperegler eller afbrydelses kriterier, som er gældende for hovedstudiet Patienter fra hovedstudiet vil blive udvalgt konsekutivt til dette delstudie, men med følgende yderligere eksklusionskriterier: Mini Mental State Examination score < 24 points. Aktuel svær psykiatrisk sygdom Neuropsykologisk testning inden for det sidste år Analfabetisme Svær syns- eller hørenedsættelse Ikke dansk talende Manglende vilje til gennemførelse af protokol.

Kogni-KOL Patientantal Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Patientantal Med henblik på at opnå 90% styrke skal der indgå 120 patienter i delstudiet Med et forventet frafald på 20 % vil der totalt skulle inkluderes 150 patienter  

Kogni-KOL Effektparametre og måleinstrumenter Primære effektmål Virtuelle Hospital Kogni-KOL det det Effektparametre og måleinstrumenter Primære effektmål Kognitiv funktion (Neuropsykologisk test batteri, ISPOCD) Visuel og verbal hukommelse Opmærksomhed Koncentration og hurtighed Abstrakt tænkning Indlæringsevne (3 dage og 6 uger efter udskrivelsen)  

Kogni-KOL Effektparametre og måleinstrumenter Sekundære effektmål Virtuelle Hospital Kogni-KOL Effektparametre og måleinstrumenter Sekundære effektmål Selvvurderede kognitive funktioner (Subjective Cognitive Functioning - SCF) Self-efficacy (COPD self-efficacy scale - CSES) Aktiviteter i dagligdagen (Instrumental Activity of Daily Living - IADL) Helbredsrelateret livskvalitet (St. George´s Respiratory Questionnaire - SGRQ) Angst og depression (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) (3 dage, 6 uger 3 mdr. efter udskrivelsen)

Kogni-KOL Flow-diagram Virtuelle Hospital det Assessed for eligibility (643) Randomized (58) Excluded (585) - Inclusion criteria (533) Refuse (52) Included in the substudie (44) Excluded (14) MMSE<24 (5) Refuse (3) Other (6) Allocated to telemedicine (22) Lost to follow-up after 6 weeks (1), (admitted) Lost to follow-up after 3 month (1) (lost to follow-up) Allocated to conventional treatment (22) Lost to follow-up after 6 weeks (1) (dead) Lost to follow-up after 3 month (3) (1 dead, 2 lost)

Kogni-KOL Baseline data Virtuelle Hospital Kogni-KOL det Baseline data Variable Alder, means (SD), år Køn, kvinder, n (%) Fev1 i L, means (SD) SAT i %, means (SD) MMSE, means (SD) Skoleuddannelse Ingen eksamen, n (%) 9. klasse, n (%) 10. Klasse/real, n (%) HF/student, n (%) Erhvervsuddannelse Ingen uddannelse, n (%) Kort videregående, n (%) Mellemlang/lang, n (%) Erhvervsstatus Pensioneret, n (%) Ægteskabelig status Samboende, n (%) Virtuel udlæggelse (22) Hospitalsindlæggelse(22) 68 (11.7) 73 (9.6) 12 (55) 14 (63) 1.02 (0.63) 0.99 (0.49) 94 (2.3) 95 (1.8) 28 (1,1) 27 (1,7) 10 (45) 7 (32) 3 (14) 2 (9) 6 (27) 11 (50) 3 (14) 2 (9) 4 (18) 1 (5) 14 (64) 13 (59) 4 (18) 8 (36) 20 (90) 18 (81) 8 (36) 5 (23)

Virtuelle Hospital Kogni-KOL det Konklusion Det ser ud til, at den kognitive funktion er bedre bevaret hos udlagte patienter, med en telemedicinsk løsning, end efter traditionel hospitalsindlæggelse Der er ingen forskel mellem grupperne på: Selvvurderet kognitiv funktion Aktivitet I dagligdagen Angst og depression Helbredsrelateret livskvalitet

Virtuelle Hospital Telemestring det KOL patienters mestring af deres fysiske og psykosociale problemer efter virtuel indlæggelse til forskel fra hospitalsindlæggelse – implikationer for klinisk praksis Christina Emme1,2, Susan Rydahl-Hansen2, Erik Lykke Mortensen3, Birte Østergaard Jensen4, Klaus Phanareth1 1Telemedicinsk Forskningsenhed, Frederiksberg Hospital 2Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 3Institut for Folkesundhedsvidenskab, Enhed for Medicinsk Psykologi, Københavns Universitet 4Enheden for Sygeplejeforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet

Telemestring Ph.d. projekt - delstudie til ”Det Virtuelle Hospital” Formål: At beskrive, hvilken betydning virtuel indlæggelse har for KOL patienters mestring af deres fysiske og psykosociale problemer At identificere forhold, der kan udvikle og forbedre den professionelle indsats under virtuel indlæggelse Multi-method: Spørgeskemaundersøgelse Kvalitativ interviewundersøgelse Teoretisk referenceramme: self-efficacy teori

Virtuelle Hospital Self-efficacy det det En persons tiltro til egne evner til at kunne organisere og udføre handlinger, som er nødvendige for at opnå et givent udfald (Bandura A. Self-efficacy – the exercise of control. WH Freeman & co. 1997;1-35) Egne erfaringer centralt for udvikling af self-efficacy

Virtuelle Hospital Self-efficacy det det KOL medfører åndenød – tiltager som sygdommen skrider frem Mange KOL patienter mangler tiltro til at de kan håndtere åndenød i forbindelse med bestemte aktiviteter (lav self-efficacy) Self-efficacy bliver lavere i takt med at sygdommen forværres Styrken af en persons self-efficacy har betydning for hvilke aktiviteter man giver sig i kast med, og hvilke aktiviteter man forsøger at undgå (Bandura A. Self-efficacy – the exercise of control. WH Freeman & co. 1997;1-35)

Telemedicin og mestring Virtuelle Hospital Telemedicin og mestring det Den eksisterende forskning om KOL-patienters mestring i forhold til telemedicin, har primært fokuseret på patienters og sundhedsprofessionelles håndtering af det telemedicinske udstyr (Rahimpour M et al. Patients' perceptions of a home telecare system. Int J Med Inform 2008;77:7:486-98), (Mair FS et al. The role of telecare in the management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the home. J Telemed Telecare 1999;5 Suppl 1:S66-S67) Der er behov for viden om, hvilken indflydelse telemedicin har på patienternes mestring af problemer, relateret til deres sygdom (de Toledo P et al. Telemedicine experience for chronic care in COPD. IEEE Trans Inf Technol Biomed 2006;10:3:567-573 - abstract),(Nguyen HQ et al. Is Internet-based support for dyspnea self-management in patients with chronic obstructive pulmonary disease possible? Results of a pilot study. Heart Lung 2005;34:1:51-62)

Virtuelle Hospital Hypotese det det Ved indlæggelse i ”Det Virtuelle Hospital” skal patienten lære: At foretage målinger (iltmætning, lungefunktion) At mærke ændringer i egen tilstand At håndtere åndenød på egen hånd (eller vha. sygeplejerske/læge over skærmen) Hypotese: Patienter, som er indlagt i det virtuelle hospital tager mere aktivt del i pleje, behandling og monitorering af deres sygdom  bedre mestring af deres problemer (større self-efficacy)

Spørgeskemaundersøgelse Virtuelle Hospital Spørgeskemaundersøgelse det det Deltagere: patienter der deltager i Det Virtuelle Hospital Instrument: Dansk udgave af ”The COPD self-efficacy scale” (Emme C et al. 2012;26:615-623) Udfyldes ved; Baseline Udskrivelse 6 uger efter udskrivelse 3 mdr. efter udskrivelse Er der forskel på gruppernes self-efficacy, og er denne forskel vedvarende over tid? Data fra 48 patienter – resultater endnu ikke opgjort

Kvalitative interviews Virtuelle Hospital Kvalitative interviews det det Deltagere: patienter fra interventionsgruppen, der har været indlagt pga. KOL indenfor det sidste år. Metode: dybdegående interviews – analyseres ved brug af Grounded Theory Hvilke kompetencer oplever patienterne at de har haft til at håndtere deres fysiske og psykosociale problemer, under og efter den virtuelle indlæggelse? Hvordan inddrages de pårørende i håndteringen af patientens problemer under virtuel indlæggelse? Hvilken betydning tillægger patienterne deres relationer til de professionelle under den virtuelle indlæggelse? Patienternes oplevelse af den virtuelle indlæggelse: Fordele og ulemper Hvordan kan ”Det Virtuelle Hospital” forbedres?

Kvalitative interviews Virtuelle Hospital Kvalitative interviews det det Resultater: Analyser netop påbegyndt Deltagere: 3 kvinder, 6 mænd Har i gennemsnit haft skærmen i 2,7 døgn (2-6) Alder: gns. 67,5 år (60-74) Interviewene fandt sted: Indenfor 1 uge efter udskrivelse: 4 informanter Mellem 2 og 18 måneder efter udskrivelse fra DVH: 5 informanter

Kvalitative interviews Virtuelle Hospital Kvalitative interviews det det Erfaringer fra interviews (OBS: ikke analyser) Glade for den virtuelle indlæggelse (at være hjemme) Mange føler en tryghed ved at have skærmen  hurtig adgang til kompetent hjælp Oplever mindre åndenød og angst end ellers Flere ytrer ønske om at have en skærm fast stående, efter udskrivelsen Tekniske problemer medfører ikke utryghed hos patienterne (men hos personalet!!) Kontakten: nogen mener den er upersonlig, andre ligger vægt på en bedre og mindre forstyrret kontakt til sundhedspersonalet Den virtuelle indlæggelses betydning for patientens mestring: ??

Virtuelle Hospital Perspektiver det det Øget viden om telemedicins betydning for KOL patienters håndtering af deres fysiske og psykiske problemer Øget viden om hvilke fordele og ulemper KOL patienter oplever ved telemedicin  forbedring af den telemedicinske indsats Kan bidrage med vigtig viden i forhold til planlægning af evt. fremtidige telemedicinske pleje- og behandlingstilbud.

Sygepleje over skærmen Virtuelle Hospital Sygepleje over skærmen det Hvordan håndteres sygepleje i et virtuelt miljø?

Sygepleje over skærmen Virtuelle Hospital Sygepleje over skærmen det Hvordan håndteres sygepleje i et virtuelt miljø? Omsorg på en ny måde – hvad er det egentlig at patienterne har brug for? Oplevelse af øjenkontakt Ikke tale i munden på hinanden Håndtering af åndenød og angst over skærmen En bedre oplevelse af kontakten?

Sygepleje over skærmen Virtuelle Hospital Sygepleje over skærmen det Rolleskift for patient og sygeplejerske: Sygeplejersken: Mere ydmyg overfor at ”komme ind” i patientens hjem. Kan ikke røre ved patienten – hvem er det vigtigst for? Patienten: Får en mere aktiv rolle Skal selv foretage målinger, skal selv mærke efter hvordan han/hun har det Kan opretholde sit daglige liv i hjemmet, i stedet for at føle sig begrænset til sengen på hospitalet

Sygepleje over skærmen Virtuelle Hospital Sygepleje over skærmen det Perspektiver Hvem kan have glæde af telemedicin? Hvilke udfordringer ser I som sygeplejersker? Personligt For patienter/borgere Organisatorisk Hvilke fordele ser I ved telemedicin? Hvad byder fremtiden på?

Tak for opmærksomheden Virtuelle Hospital det Tak for opmærksomheden Studiet er støttet af: Samt: Frederiksberg Fonden Toyotafonden Pallas Informatik Viewcare www.virtuellehospital.dk loneschou@yahoo.dk christina.emme@regionh.dk