Akutte knæ Aalborg 2012

Knæundersøgelse – Anamnese traume Den almindelige sociale anamnese, generelle helbred, familiær disponering, tidligere behandling/undersøgelser, træning/arbejde, prædisponerende og skadesvedligeholdende faktorer etc. Skadesmekanismen/pt-demo - kontakt/ikke kontakt, foden i underlaget? Funktionsniveau - lige efter skaden / nu? Hævelse - lige efter skaden / nu? Smerter - hvor, hvornår, hvad, ændringer, forværre, bedre? Bevægelighed - lige efter skaden / nu, aktiv / passiv? Lyde i skadesøjeblikket - pop, knæk, knas? Aflåsningstilfælde - hvornår, hvordan, bedring? Ledlinieømhed? Patella instabilitet? Knæsvigt - i hvilke situationer, reaktion i knæet? Klager fra ryg og hofte? Behandling - akut / nu, effekt?

Diagnostik af frakturer i knæet Billeddiagnostiske undersøgelser: ”Pittsburgh Knee Rules”   Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer er aktuel: Patienten er under 12 år eller over 50 år? Patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter? Der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae? Patienten kan ikke flektere mere end 60°? Der er ligamentskade?

Posterolaterale hjørne Baghornet af laterale menisk Den fibrøse ledkapsel Det popliteofibulære ligament Popliteussenen M.biceps femoris insertion LCL

Diagnostik af ligamentskader i knæet Anamnese og symptomer   Der bør foreligge en sygehistorie, omfattende oplysninger om traumet, beskrivelse af den fysiske påvirkning af knæet, de umiddelbare og efterfølgende symptomer, diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag samt de nuværende symptomer. Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Diagnostik af ligamentskader i knæet Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for : Sidestabilitet Korsbåndsstabilitet Rotationsstabilitet Altid sammenlignes med det modsatte knæ   Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Diagnostik af ligamentskade i knæet Sideløshed Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40. Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder Teknisk er det simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed

Diagnostik af ligamentskader i knæet Forreste korsbåndsstabilitet   Klinisk undersøgelse for forreste korsbåndsstabilitet skal omfatte Lachmans test, skuffetest og i ikke-akutte tilfælde desuden pivot-shift test. Lachmans test skal udføres med undersøgerens hånd højt på tibia, tæt ved ledlinien. Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Diagnostik af ligamentskade i knæet Lachmans test Lachmans test er mere præcis end skuffetesten i den akutte fase, men næppe meget bedre i den kroniske fase Kræver større træning end skuffetesten Er ligeså god eller bedre end MR Kan være vanskelig i den akutte fase

Diagnostik af ligamentskade i knæet Skuffeløshed Skuffetest er lettere end Lachmans test (små hænder, store knæ) Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test Skuffetest også positiv ved PCL rupturer

Diagnostik af ligamentskader i knæet Bageste korsbåndsløshed   Klinisk undersøgelse for bageste korsbåndsinstabilitet skal omfatte bageste skuffetest og posteriort sag sign (step off test). Referenceprogram for ligamentskader i knæet

Diagnostik af ligamentskader i knæet Rotations stabilitet   Måles bedst med patienten på maven Måles ved 30°, 60° og 90° fleksion Referenceprogram for ligamentskader i knæet

ACL - Skadesmekanisme Traume Kontakt/ikke kontakt Indadrotation i femur og valgus i knæet – ”fintebevægelse” Udadrotation i femur og kroppen med foden fikseret Hyperekstension Tibia i anterior retning med knæet 90 flekteret “Boot induced” skiskade ”The phantom foot position” Vridtraume kombination med MCL eller LCL skade

ACL -tests Skuffeløshedstest Pivot shift test Lachman’s test Rotationsinstabilitetstest

Menisk - Skadesmekanisme Traume – unge Overbelastning – ældre over 35 år - degenerativ lidelse Discoide menisker Mediale menisk oftere skadet end laterale menisk Rotation i knæet med fuld vægt bæring – kompression/rotation I kombination med ligamentskade Hurtig pludselig fuld fleksion Menisk skade i det ligamentært instabile knæ

Symptomer og kliniske tegn ved meniskskade Symptomer: Smerte. Smerte + hævelse. Smerte + knæsvigt. Aflåsningstilfælde. Kliniske tegn: Vastus medialis atrofi. Palpationsøm på ledlinien. Smerte ved fuld ex/flex. Modstand ved fuld ex/flex. Positiv meniskstresstest test. Baker’s cyste. Menisk-cyste.

Diagnostisering af menisklæsion Som enkeltfund kan ingen positiv test stille diagnosen MR overdiagnostisere menisklæsioner (og helbreder ikke patienterne). MR er ikke bedre end samlet klinisk vurdering Jo flere positive fund (anamnese, ledlinieømhed, bevægeudslag, hævelse, smerte/klik ved rotation under bevægelse), jo større sandsynlighed

Diagnostisering af menisklæsion Anamnese Skadesmekamismen Smerter ved bevægelse Aflåsningstilfælde Uforandret symptomer Bevægelighed Ekstensionsdefekt Smerter ved fuld ex - flex Ledlinieømhed Meniskstresstest Velkendt smerte Artroskopi MR

Baker’s cyste Sekundært symptom til primær patologi intraarticulært i knæet Ex: Menisk patologi Bruskskader Osteoartrose Postoperativ inflammation

Patella luksation - Skadesmekanisme Ikke kontakt/kontakt M.Quadriceps kontraktion i kombination med valgus vinkel og ca. 45 fleksion i knæet – ”fintebevægelse” Ue. malalignment Dysfunktion af VMO Patella malalignment Patella instabilitet - MPFL Patella/trochlea dysplasi

Apprehension test - Patella

Behandling - Oversigt ACL: PCL: MCL: LCL PLC Menisk: Patella: Brusk: Konservativt – rekonstruktion afhængig af funktionsniveau og træningsrespons PCL: Primært konservativt – rekonstruktion ved vedvarende symptomer MCL: Konservativt – skinne i 6 uger LCL Kirurgisk vurdering – måske kirurgi PLC Kirurgisk vurdering – rekonstruktion ved samtidig ACL-rekonstruktion Menisk: Konservativt – resektion, piling, suturering, transplantation Patella: Konservativt – MPFL-rekonstruktion, trochleaplastik Brusk: Konservativt - inforatio a.m. Steadmann, transplantation, True Fit