Betydning af de nye visitationsregler til bariatrisk kirurgi i DK Overlæge Kristina Renault Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Odense Universitetshospital Efterårsmødet d. 29/11-2013 The Three Graces" , Rubens, 1639 (Museo del Prado, Madrid, Spain)

Visitations kriterier for bariatrisk kirurgi: I Tyskland: BMI>40 kg/m² eller BMI>35 kg/m² og sekundær lidelse I Sverige: Alder > 18 år og BMI>35 kg/m² og individuel vurdering I Danmark (fra 2010): Alder > 25 år og BMI> 50 kg/m² eller BMI>35 kg/m² og sekundær lidelse.

Forekomst af overvægt og fedme hos danske gravide: 34% er overvægtige (BMI≥25kg/m²) 13% er svært overvægtige / fede (BMI≥30kg/m²) Forekomst af ekstrem fedme (BMI≥50kg/m²) stiger 5 gange hurtigere end andre fedme-kategorier (Marchall NE, Am J Perinatol 2011) Forekomst i Danmark 1‰ (SST)

Fedmerelaterede risici i forbindelse med graviditet: Instrumentel forløsning Sectio Anæstesiologiske kompl. Infektioner Maternel død Infertilitet Spontan abort Misdannelser Hypertension Præeclampsia GDM Tromboemboli Makrosomi Asfyksi

Næste generation: Børn af overvægtige mødre har øget risiko for at blive overvægtige og udvikle metabolisk syndrom. Deierlein 2011, Boney 2005 Hvordan bryder vi den onde cirkel? Årsag til børnefedme? Genetik? Epigenetik? (føtal programmering) Sociale faktorer (livsstil)? En kombination af flere faktorer

Komplikationer i graviditeten relateret til RYGB: Malabsorbtive: Nedsat syre-sekretion +bypass af duodenum og jejunum Vitamin + mineral mangler: Vit B12, Jern, Folinsyre, Calcium, Vit D,B1,B6,A,K, Magnesium, Zink Hormonal: Neurohormonal regulering + bypass af tyndtarm Dumping and hypoglykæmi Kirurgiske: Anastomose-ulcus Intern herniering

Obstetriske outcome ved graviditet efter RYGB: Nedsat risiko for fedmerelaterede komplikationer: Gestationel hypertension, Præeklampsi, GDM (Kun små observations studier) Maggard MA, JAMA 2008 Bennett WL, BMJ 2010 Weintraub AY, Int J Gynecol Obstet 2008

Follow-up studie af 30 kvinder efter RYGB (2001-2009): Anæmi efter RYGB: Follow-up studie af 30 kvinder efter RYGB (2001-2009): Konception < 4år efter RYGB Konception ≥4 år efter RYGB Resultater: Median Hb 6.9 g/dL (5.8-13.2) vs. Median Hb 11.1 g/dL (9.8-13.6) i 1. trimester (P=0.047) (svarer til 5.8 mmol/l vs 6.7 mmol/l) Behov for i.v. jern-transfusion: 0 (0%) vs. 4 (30.8%) (P=0.026) Nomura RM, Obes Surg 2011

Neonatale outcome efter RYGB: Dansk register baseret matchet kohorte studie: Data: Det danske fødselsregister (2004-2010) & Det danske Landspatientregister (2000-2010) N= 339 singleton graviditeter efter bariatrisk kirurgi Match 1:4 (BMI, alder, parietet, fødselsdato) Resultater: Fødselsvægt: 3312 ± 594g vs. 3585 ± 649g P<.001 LGA: Adjusted OR 0.31 (0.15-0.35) P<.001 SGA: Adjusted OR 2.29 (1.33-3.96) P<.001 Kjær MM, AJOG 2013

Svensk registerbaseret matchet kohorte studie: Data: Det svenske fødselsregister (1992-2009) & Det svenske landspatientregister (1980-2009) N= 2562 singleton graviditeter efter bariatrisk kirurgi Primær kontrol kohorte: Ikke opererede Match 1:5 (BMI, alder, parietet, fødselsår, rygning, uddannelsesniveau) Sekundær kontrol kohorte: Ikke opererede Kvinder som opfylder visitationskriterier (BMI≥30 eller BMI ≥40) Match 1:5 (samme faktorer minus BMI)

Resultater: Præterm fødsel <37 uger: 9.7% vs. 6.1% OR 1.7 (1.4-2.0) (Kun øget risiko ved BMI<35) Spontan præterm fødsel<37 uger: OR 1.5 (1.2-1.9) Induceret præterm fødsel<37 uger: OR 1.8 (1.4-2.3) LGA: OR 0.6 (0.4-0.7) P<.001 SGA: OR 2.0 (1.5-2.5) P<.001 Roos N, BMJ 12. november 2013

Langsigtet effekt på børnene af RYGB-opererede mødre: Follow-up studie (2-18 år) af 57 børn af mødre med graviditet efter “bileopancreatic diversion” sammenlignet med 53 søskende født før kirurgi: Lavere risiko of fedme Lavere risiko for diabetes Kral JG, Pediatrics 2006 Lavere niveau af kardiovaskulære risiko markører Smith J, J Clin Endocrinol Metab 2009 Konsekvens af graviditet i et katabolsk miljø? (”The Duch famine study ”Painter RC, Reprod Toxicol 2005) Konsekvens af SGA forårsaget af bariatrisk kirurgi? Konsekvens af anæmi og vitamin mangel?

Danske nationale guidelines (Sandbjerg): Graviditet efter bariatrisk kirurgi (2012) Ultralyd og blodprøver hvert trimester. Mulighed for diætist vejledning Vejledning om vitamin- og jern- tilskud OGTT HbA1C and PG-profiler Tæt samarbejde med endokrinologer, kirurger og radiologer med erfaring med bariatrisk kirurgi.

Bariatrisk opererede i Danmark: (2010: 4. 400, 2012: 1 Bariatrisk opererede i Danmark: (2010: 4.400, 2012: 1.281 75% er kvinder)

Er vi for skræmte over bariatrisk kirurgi i Danmark? Er vore visitationskriterier for hårde? I Danmark anbefaler nationale guidelines nu at kvinder med BMI>40 kg/m² ikke tilbydes fertilitetsbehandling. Kvinder med BMI<50 kg/m² tilbydes ikke RYGB. Er det fair? Skal bariatrisk kirurgi foretages før eller efter graviditet? Tak for opmærksomheden!