Bariatrisk kirurgi – fedmekirurgi -sundhedskonsekvenser, komplikationer og indikationer. Bjørn Richelsen Medicinsk-endokrinologisk afd. Aarhus Universitetshospital.

Præsentationer af emnet: "Bariatrisk kirurgi – fedmekirurgi -sundhedskonsekvenser, komplikationer og indikationer. Bjørn Richelsen Medicinsk-endokrinologisk afd. Aarhus Universitetshospital."— Præsentationens transcript:

1 Bariatrisk kirurgi – fedmekirurgi -sundhedskonsekvenser, komplikationer og indikationer. Bjørn Richelsen Medicinsk-endokrinologisk afd. Aarhus Universitetshospital

2 Ugeskrift for Læger 2001 suppl 7

3 De aktuelle kirurgiske metoder Dødelighed og sygelighed ved overvægt Vægttab og helbredskonsekvenser af kirurgi Komplikationer - kirurgiske - medicinske/ernæringsmæssige Andre følgeproblemer (fx rekirurgi, plastikkirurgi) Organisation og antal i DK Diskussion af indikationen

4

5 Komplikationer til svær overvægt --- Kosmetiske, psyko-sociale Mekaniske Metaboliske metabolisk syndrom diabetes hypertension dyslipidæmi hjertekar-sygdomme cancer

6 Hvad er begrundelsen fra patienternes side? Ca. 50% angiver medicinske årsager Ca. 50% angiver kosmetiske/psyko-sociale årsager - fx lav selvagt, mobning

7 BMI og total dødeligheden ca. øget med en faktor 2 ved BMI over 40 Sv.t. en reduktion i den forventede livslængde på 5-10 år hos en midaldrende person med BMI over 40. BMI dårligt mål! Lancet 2009;373:1083

8 Før Efter Bariatrickirurgi

9 Sjöström et al N Engl J Med 2007;357:741 Weight changes among subjects in the SOS study: 15 year-follow-up Initial body weight ~ 120 kg

10 Gennemsnitlige vægttab og operativ dødelighed fra store serier Vægttab Dødelighed Komplikationer alvorlige postoperativt Banding 25- 35 kg 0.1 – 0.2 % 1-2% Bypass 35 – 60 kg 0.5 % 3-5% Vægttabets størrelse afhængig af udgangsvægten. Dødeligheden især afhængig af operationstype, kirurgen og kirurgens erfaring (jo flere kirurgen udfører jo lavere dødelighed)

11 Cumulative mortality after SOS Figure 2. Unadjusted Cumulative Mortality.The hazard ratio for subjects who underwent bariatric surgery, as compared with control subjects, was 0.76 (95% confidence interval, 0.59 to 0.99; P=0.04), with 129 deaths in the control group and 101 in the surgery group. Bariatric surgery Hvis den operative mortalitet havde været 2% ville der aldrig kunne findes nogen positiv effekt på dødeligheden Relativ reduktion: 24% Absolut reduktion: 1% (fra 5% (kontrol) til 4% ”Number needed to treat” for at undgå 1 dødsfald 250-500 personer

12 0 5 10 15 20 25 30 35 2 years Controls Surgery 8 years2 years8 years DIABETESHYPERTENSION Percent p: 0.0012 0.0001 0.032 0.91 Sjöström et al. Hypertension 2000;36:20 Results from SOS: 8 yr follow-up 80% reduktion i forekomsten af T2DM blandt de opererede

13 Fedmekirurgi og type 2 diabetes Hos ca. 75% af dem med T2DM forsvinder denne efter kirurgi Hos yderligere 10% forbedres diabetesstatus ( forbedring hos 90%) De ca 10% der ikke forbedres - oftest T2DM >8-10 år Betydning af operationstypen – jo større vægttab jo større bedring

14 Bariatric surgery – health outcomes ! ! ! About 75% greatly improved QoL - the important factor

15 Bariatrisk kirurgi: Positive effekter type 2 diabetes ”livskvaliteten”

16 Bariatrisk kirurgi: komplikationer (GBYP) følgetilstande dødelighed 0.5 % alvorlige operative kompl. 3 – 4% senere kirurgiske problemer 5-10%? ulcus, sårinf.,stenoser, ileus mv, reoperationer ønske om hudfjernelse 25% ? ernæringsproblemer ca. 60% ved fast daglig substitution reduceres dette tal meget følges årligt livslangt 100%

17 Abdomen pendens Mamma etc Plastikkirurgi

18

19 Henvisning til bariatrisk, medicinsk MEA -udviklingen År 2002 40-50 pt fra hele landet År 2005 ca 200 pt fra hele Jylland og Fyn År 2009 – 2400 nye henvisninger fra RegionMidtjylland År 2010 – ca. 2500 (vurderet efter det første halve år) ___________________ Sundhedsstyrelsens rapport fra 2005 vurderede at behovet for fedmekirurgi ville være ca 400 pt årligt! 2007: 1000 operationer 2008: 2000 operationer 2009: ca. 3000 operationer Dvs ca 600 per mill indbyggere – sv. t. USA per mill. Det årlige behov ???? –

20 CountryNumber of bariatric surgery operations per mill Argentina2,400 Australia/New Zealand11,914 Austria1,741 Belgium/Luxembourg8,700 Brazil25,000 Chile1,500 Czech Republic900 Denmark2,004 400/mill (600/mill i 2009) Egypt1,500 France13,722 228/mill Germany2,117 25/mill Greece2,875 Israel2,500 Italy4,842 Japan80 Mexico13,500 Netherlands3,500 Norway1,500 Peru600 Poland814 Portugal1,323 Sweden2,894 311/mill Switzerland850 Turkey500 Ukraine190 United Kingdom6,000 100/mill USA/Canada220,000 666/mill Venezuela1,242 Total344,221 Year 2008 Buchwald Obes Surg 2009;19:1605

21 Eira Mølholm Århus i alt ________________________________________ 2005 - - 60 60 2006 - 17 87 104 2007 - 207 75 282 2008 147 346 12 505 2009 256 353 48 657 2010 frem til29. maj 161 329 24 ”1233”/ 12 md ( 1000/mill) 90-95% udføres på privathospital Antal bariatriske indgreb i RegionMidtjylland 20.8 2010 Kvalitets og Sundhedsdata, RegionMidtjylland

22 Bariatrisk kirurgi: Visitation og omvisitation Eks. RegionMidtjylland – år 2009 Ventelistegaranti:1md1md Pt PLPL MED HS KIR OP HS 2400 400 100 Privat hospital OP 750 600 150

23 De sidste 160 henvisninger til med. afd. MEA – sommer 2010 Deskriptive data fra henvisningerne Kvinder/mænd78%/22% BMI < 40 12% BMI < 42 42% ! Alder < 25 år 10% Komplikationer: + diabetes 16% ! Ingen komplikationer beskrevet 62%

24 Indikation for bariatrisk kirurgi For at kunne vurderes med henblik på operation skal følgende være opfyldt BMI> 40 (og komplikationer) eller BMI > 35 og samtidig forekomst af alvorlige fedmerelaterede sygdomme så som type 2 DM, svær regulerbar hypertension, dokumenteret søvnapnø og dokumenteret svær knæarthrose. Alder i almindelighed 18 – 60 år ( og under helt særlige omstændigheder uden for dette aldersområde ) Varigt vægttab har ikke kunnet opnås ved konventionel behandling Må ikke være kirurgiske, medicinske eller psykiatriske kontraindikationer. Man skal kunne forstå indgrebets karakter og vurderes at være i stand til at følge de nødvendige efterfølgende livsstilsændringer (operationen virker ikke i sig selv!) Sundhedsstyrelsen 2008: Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark

25 Forslag til bedring Indikation – BMI ( og alder) kun vejledende. Medicinsk risikovurdering med mere klare objektive tegn det vigtigste. Ved BMI 35 -40 beskrives indikationen helt præcist fx svær regulerbar type 2 diabetes, svær regulerbar forhøjet blodtryk mv. Ved udvidelse af indikationen skal der foreligge god videnskabelig dokumentation (inkl lang opfølgningstid) Relativt hyppigt reevaluering af Indikationen, da udviklingen går meget hurtig på området Struktureret forløb for ud for evt. operation Bedre information til de praktiserende læger 1 måneds ventelistegaranti??? – faglig begrundelse? Er bariatrisk kirurgi forebyggelse eller behandling? Hvis bariatrisk kirurgi var en ny pille???

26 Konklusion Bariatrisk kirurgi er et stor fremskridt for de ”rette” patienter Aktuelt opereres mange raske med BMI 40-42, – især meget unge kvinder Problemer ved BMI mellem 35 til 40 – præciser indikationen Fastsættelse af indikationen er det afgørende - risikovurdering Flere henvisninger med komplicerede sygdomsbilleder, hvor erfaring mangler - her bør man gennemføre protokollerede serier (mindst 5 års opfølgning) Mere forskning i bariatrisk kirurgi i DK

27 FREMTIDEN?? Endobarrier Gastrointestinal Liner Ann Surg 2010;251:236

28 Diabetes mellitus120(30) 80/115 (70) * 35/115 (30) Diet controlled19 (5)17/18 (94) || 1/18 (6) Oral medication only 80 (20)58/76 (76)18/76 (24) Insulin21 (5)5/21 (24)16/21 (76) Obesity comorbidity Preop (%) Resolved (%) Improved (%) ___________________________________________________________________ Gastric bypass (GBYP) - diabetes Nutr Clin Pract 2007;22:22 400 consecutive gastric bypass patients – follow-up 1-2 ½ y. About 80% of subjects with type 2 diabtes recover from their diabetes after GBYP

29

30 Cumulative fatal and non-fatal cancer incidence in SOS Sjöström et al Lancet Oncol 2009;10:653 Only significant effects of surgery in women

31 Substitution efter GYBP Multivitamin (+ mineraler) Kalk og D-vitamin – fx Unikalk forte 1x2 (800mgkalk + 39mcg Vit D) Jern 100mg x 2 (eller Jern C) – specielt fertile kvinder B-12 vitamin tb eller im Blodprøver årligt: tilskud eller yderligere tilskud ved behov Efter 1 til 2 år - årlig opfølgning hos e.l. Kontrol blodprøver (hvert år): Hæmkvant, cobalamin, ferritin, vit D, calcium, PTH, levertal, PP, væsketal Hver 4-5 år suppler med: magnesium, zink, folat, A-vitamin

32 Years of life lost due to overweight and obesity