VelfærdsLaboratoriet 12. marts 2013 Den kommunale sundhedsopgave Med fokus på organisatorisk innovation Ved Maria Louise Johansen, PHD Aalborg university department Of political science center for Organization, Management & Administration(coma) Et væsentligt afsæt for dette oplæg er vel egentlig at få hånd om hvad er den kommunale sundhedsopgave? Den bliver i disse år defineret og redefineret kontinuerligt – samtidig med at den forsøges standardiseret både ud fra en centralpolitisk ambition om et ensrettet tilbud men også ud fra en ambition om sammenlignelighed og ønske om dokumenteret indsats og ikke mindst effekt. Bare denne korte introduktion rører ved flere centrale problemstillinger i forhold til den kommunale sundhedsopgave; nemlig OMFANG, DYBDE, KVALITET, AUTONOMI som alle hænger uløseligt sammen med dagens hovedtema nemlig innovation. Fordi innovation – og særligt organisatorisk innovation kan fungere løftestang for mange af disse diskussioner. Kommunale opgaveløsning særligt i forhold til sundhedsopgaven (gyldigt også for socialområdet) har grundet de store ændringer der fulgte af Strukturreformen, som vel af alle anses som den væsentligst strukturelle ændring i forhold til både omfang og dybde heri, har fordret organisatorisk innovation – både internt i kommunerne som følge af en tydeligt større opgave, men i særdeleshed også i forhold til de øvrige aktører i sundhedssystemet – i de såkaldte snitflader, hvor koordination, samarbejde og også integration har stået endnu højere på en regionale- og kommunale sundhedspolitiske dagsorden end tidligere.

Slagets gang… To spor for dagens oplæg Den kommunale opgave og organisering Den samlede opgave – aktør & struktur Er inter-organisatorisk perspektiv Koordination & samarbejde som organisatorisk innovation?

Den kommunale sundhedsopgave En svær størrelse at afgrænse Defineres og redefineres kontinuerligt Et åbent felt hvor mange aktører arbejder med at italesætte den kommunale opgave Decentralisering men med central styring Et politiseret politikområde Stor opmærksomhed – nationalt som lokalt Samtidig et ”nyt” kommunal felt Karakteriset af indsatser med lange perspektiver Stærk økonomisk opmærksomhed En stor faglig udfordring For hvilke indsatser bør der satses på – usikker viden Lange perspektiver i forhold til effekt, og således også i forhold til besparelser – hvilke kan vanskeliggøre prioriteringsdiskussioner – hvis det eksempelvis rør ved de klassisk kommunale velfærdsområder - skole, børnepasning og ældrepleje

Vi rørte ved mange ting på én gang Strukturreformen som organisatorisk innovation Ændrede den kommunale sundhedsopgave Ændrede opgavefordelingen i sundhedsvæsenet & den kommunale organisering? innovation var… en proces igennem hvilken nye ideer, objekter og praktikker skabes og tages i brug Organisatorisk innovation var… nye organisationsformer, produktionsprocesser og logistiksystemer

Den kommunale organisering Et brud - et vindue for organisatorisk innovation Nye opgaver funktionelt argument Større organisationer et pragmatisk argument Nye krav og forventninger fra omgivelserne et organisationsteoretisk argument Tilpasning – kan være både funktionel funderet og et spørgsmål om legitimitet og identitetsforvaltning Hvad ser vi så der sker i kommunerne?

Det kommunale landskab Generelt sker der et opbrud Standarden opløses Mange nye organisationsformer- og modeller Dog væsentlige tendenser at spore; Sammenlægning af enhedsforvaltninger Særligt af velfærdsområderne social, sundhed og beskæftigelse Større specialisering med fokus på specifikke borgergrupper på tværs Udskilning af særlig stabsfunktioner Øget professionalisering i disse Øget adskillelse mellem administration og drift?? Væk fra funktionsopdeling – hen imod en mere tværgående organisering Før færre modeller – større ensartethed i organiseringen på tværs af kommuner Sammenlægning af velfærdsområderne – spejling af forventningerne indlejret i strukturreformen – én indgang for borgerne og synergi-effekter og forventninger om bedre sammenhængende indsatser ved en samling af disse indsatser netop i kommunerne - tæt på borgerne!

Men hvad er så den bedste organiseringsform? Landskabet er… broget Stor variation Er det forskel i omgivelser? Forskellige udfordringer og forventninger? Eller forskel i afkodningen af disse? Forskel i opfattede sammenhænge? Hvor er sundhedsopgave placeret? Forandringsagenter? Uklart hvad der trækker stregerne i det organisatoriske landskab Spejling af forventninger i omgivelserne giver ikke et svar Ingen entydige svar (gyldige standarder) i det organisatoriske felt Måske et spørgsmål om re-labelling eller de-kobling Men hvad er så den bedste organiseringsform? En tour de Nordjylland – et vue over de nordjyske kommuner giver dette uens billede Sundhedsopgaven oftest placeret sammen med ældre – i 7 kommuner er det tilfældet – deciderede velfærdsforvaltninger som i Thisted kun 2 tilfælde… En tese: hvor der signaleres forandring og en styrket sundhedsindsats og en sammenhængende indsats, mens det meste fortsætter som det plejer – en hypotese…

Den kommunale opgave Omfang, dybde, autonomi, styring, incitamenter, strukturer, arbejdsdelingen og forventninger… Forventninger til… Forstærkede indsatser særligt ift. det forbyggende arbejde Større enheder - mere effektiv og kompetent opgavevaretagelse Øget sammenhæng Internt som eksternt (intra- som inter-organisatorisk) Vertikal / horisontal koordination Kommunerne fik kvantitativt flere opgaver – omfanget voksede. Samtidig blev de kommunale indsatser tillagt og tillægges fortsat øget tiltro til at være en stor del af løsningen i forhold til en omorganisering og omvæltning af hvorledes sundhedsvæsenet i fremtiden skal arbejde. Mest muligt skal ske på lavest mulige niveau, således forventes kommunerne at skulle indtage en plads som primær aktør i et sundhedsvæsen med afsæt i det nære og det lokale… Sammenhæng – forpligtigende samarbejder

Den samlede opgave Sammenhængende opgaveløsning på tværs af en ny arbejdsdeling Koordination og samarbejde introduceres med Strukturreformen som organisatorisk innovation til at sikre dette På tværs af den såkaldte trekant i sundhedssystemet Region/sygehus almen praksis Kommune Trekanten – uanset benævnelse - være den gylden eller som bermudatrekanten, så er det den patienterne skal krydse i deres forløb i sundhedssystemet

Et kommunalt partsperspektiv Being…’Lowest tier of government’ Fortsat bevægelse ‘nedad’ i systemet betinget af såvel politiske ambitioner, teknologisk, medicinsk og demografisk udvikling, Leon-princippet mv. Den kommunale sundhedsopgave som et bevægeligt mål behov for lægelig kompetence – som pt. kun kan leveres af almen praksis eller sygehusene Kommunen har ingen beslutningskompetence eller bindende aftaler der kan sikre sådan kompetence

Et kommunalt partsperspektiv Finansieringssystemet og incitamenter Forskellen i finansieringsformer for regioner og kommuner Øget aktivitet belønnes på sygehusene Mens det kun muligvis sikrer en kommunal besparelse Risiko for at det ryger i ‘en andens kasse’ Risiko for at det faktisk ikke fordrer en besparelse, men i stedet en ‘kun’ en aktivitetsforøgelse Prøvede løsninger er: fælles aftaler om fordeling af en potentiel samlet besparelse – kræver fælles problemopfattelse og tillid Den kommunale medfinansiering Vanskeliggør planlagte besparelser, da der ikke er sammenhæng mellem incitamenter og initiativer – og meget er simpelthen ikke muligt for kommunerne at påvirke

Et kommunalt partsperspektiv Opgaveglidning Ikke planlagt opgaveoverdragelse DSI undersøgelse fra 2009 understreger væsentligheden i at bevæge sig fra glidning til overdragelse ‘Aftale til sikring af koordinerede opgaveflytninger mellem sektorer’ RN initiativ i regi af sundhedsaftalerne Inkluderer at den initierende part skal dagsordenssætte tilfælde af forventet opgaveglidning + sikre drøftelse og evt. aftale herom Problemet er måske at sådanne oftest starter ubevidst i praksis – i det enkelte patientforløb - for med tiden at udvikle sig til decideret opgaveoverdragelse (erkendelse post hoc?) Men en organisatorisk innovation, som forsøger at flytte det til et systemisk niveau Uden forudgående drøftelse og aftale og således også oftest ufinansierede Erkendelse post hoc

Sundhedsaftalesystemet Introducerer en lovfæstet struktur Formelle og forpligtende aftaler Formelt set vel kun mellem to parter Lægerne indgår – men er ikke en enhedsaktør i praksis Omfang – obligatoriske områder/frivillige bilaterale aftaler Særlige koordination- og samarbejdsfora Tale om et inter-organisatorisk netværk? Begrænset af manglen på hierarki, økonomiske incitamentsstrukturer og institutionelle forskelle? Et nyt styringsparadigme som lægges oveni eksisterende incitamentsstrukturer i et system med mange institutioner (inerti) Teoretisk set indeholder et sådant styrings-mix mange begrænsninger og dilemmaer Institutioner i Ny-institutionel teori – værdier, normer og regler for passende adfærd I forhold til optimeret fælles opgaveløsning på såvel system- og samfundsniveau Eksempelvis kassetænkning, suboptimering

Koordination som arbejdsdeling Sundhedsaftalesystemet introducerer således en klassisk opfattelse af hvad koordination er og kan; Nemlig som arbejds- og opgavefordeling Således aftegner det, de formelle rammer for opgaveløsningen mellem parterne med særlig fokus på snitflader og sammenhængende patientforløb Kan koordination være mere og andet? Processuel koordination Relationel koordination Evaluering af systemet fra region sjælland (2012) Sammenfaldende konklusioner

Afsluttende pointer Den bedste kommunale organisering er stadig at finde… Sundhedsaftalesystemet er at betragte som en organisatorisk innovation med gennemslag Men…. som koordinationsredskab kan det være mere end at sikre sammenhængende arbejdsdeling Samarbejdet udfordres potentielt af manglende fælles problem- og løsningsopfattelser Netværket bør have øje for over-koordinering Den samlede opgave udfordres af administrativt af incitamentsstrukturer og finansieringsprincipper der fordrer suboptimering

Kan man koordinere for meget? En oversigt over koordinerende mekanismer – det være sig udvalg, fora, aftaler osv. afslører en meget lang og muligvis overlappende liste… Teoretisk taler man om muligheden for både over- og underkoordination. Begge dele er ud fra et ressourcesynspunkt uheldigt Men overkoordination skaber yderligere problemer med ansvarsfordeling, uigennemsigtighed, træghed Dog oftest fokus på under-koordination