Personlighedsforstyrrelse i arbejde med socialt udsatte Sebastian Simonsen, Ph.d. Psykoterapeutisk Center Stolpegård Januar 2014

Kriterier

Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads

Klynger

Borderline

Forekomst

Tommelfingerregel (Moran, 2005)

Samsygelighed ved personlighedsforstyrrelse Samsygelighed ved personlighedsforstyrrelse 1023 patienter (Wilberg, 2009) Paranoid Borderline Avoidant Dependent Obs-Com 106 (10%) 272 (27%) 405 (40%) 119 (12%) 99 (10%) - 52(19%) 57(14%) 23(19%) 25(25%) Schizotypal 3(3%) 5(2%) 6(2%) 1 (1%) 1(1%) Schizoid 5(5%) 3(1%) 9(2%) 2(2%) 52(49%) 105(26%) 49 (41%) 37(37%) Histrionic 4(2%) 1(0%) 3 (3%) Narcissistic 8(3%) 4(4%) Antisocial 8(8%) 18(7%) 4 (3%) 57(54%) 105(39%) 75 (63%) 46(47%) 23(22%) 49(18%) 75(19%) 16(16%) 25(24%) 37(14%) 46(11%) 16 (13%) No. 2.8 2.1 1.8 2.5 2.4 Single PD 15(4%) 102(38%) 199(49%) 20(17%) 21(21%)

Sammenhæng med andre lidelser McGlashan et al Sammenhæng med andre lidelser McGlashan et al., 2000 (nuværende og livstid) Evasive (157) (%) Borderline (175) Depression/uden PD (97) (%) Depression (128 (81) 124 (71) Dystymi 34 (22) 30 (17) 7(7) Panikangst 36 (23) 59(34) 20 (21) Agorafobi 6 (4) 1(0.6) 2(2) Social fobi 60 (38) 34 (19) 6 (6) OCD 15 (10) 28 (16) 9 (9) GAD 38 (22) PTSD 44 (28) 82 (47) 16 (17) Alkohol (misbrug/afh) 70 (45) 91 (52) 26 (27) Anoreksi 10 (6) 13(7) 3 (3) Bulimi 13 (8) 23 (13) 4 (4) Antal akse I diagnoser (M) 3.5 4.1 2.6

Psykopatologi og sociale konsekvenser Neg. soc. konsekvenser Kategorial model Dimensional model Variation omkring gennemsnit psykopatologi 5 kriterier

Konsekvenser Indfange en generel personligheds-dysfunktion som varierer i sværhedsgrad. Følgende komponenter: Selv: identitet og selv-rettethed (DSM) Interpersonelt: empati og intimitet (ICD) Som graden af dysfunktion stiger vil flere og flere problematiske personlighedstræk være til stede. Hvordan kunne en sådan graduering se ud?

Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: vedvarende kontinuitetsfølelse. Selvfølelse kompromitteres ikke i relationer. Relativ konsistent og selvreguleret selvværd. I stand til at opleve, tolerere og regulere hele følelsesspektrum. Selv-rettethed: Realistisk vurdering af egen formåen og sætte mål på baggrund af. Har en effektiv adfærd og opnår tilfredshed i en række livsarenaer. Kan reflektere og bruge dette konstruktivt.

Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: Evner en relativ præcis forståelse af andres oplevelser i de fleste situationer. Forstår og værsætter andres perspektiver, selv ved uenighed. Er bevidst om effekten af egne handlinger på andre. Intimitet: Har et ønske om at engagere sig i flere tætte og gensidige relationer. Fleksibel respons på andres ideer, følelser og adfærd. Ønske om samarbejde og ”alles bedste”

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv: Identitet: Fornemmelse af personligt selv er dysreguleret (forvirring og manglende kontinuitet i personlig historie). Mangelfuld fornemmelse af handlende, autonomt selv (ofte tomhed). Dårlige grænser nogle gange med overidentifikation og andre gange overbetoning af uafhængighed. Skrøbeligt selvbillede som let påvirkes og mangler sammenhæng. Selvvurderingen er unuanceret og følelser kan være ustabile eller kronisk håbløshed.

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Selv-rettethed: Vanskeligt ved at etablere eller opnå personlige mål. Indre standarder er for adfærd er uklare og modsætningsfyldte. Livet opleves meningsløst eller farligt. Kompromitteret evne til at reflektere og forstå egne mentale processer.

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: betydelige begrænsninger i evnen til at se den andens perspektiv – opfatter delaspekter. Sårbarhed og destruktive motiver tilskrives ofte andre. Andres perspektiver er truende.Forvirring eller manglende bevidshed om social kausalitet. Intimitet: Baseret på stærk tro om et absolut behov for andre og/eller ustabilitet, svigt og misbrug. Følelser vedr. intimitet er ustabile ofte svingende mellem frygt/afvisning og desperat behov for forbundethed. Andre opfattes efter hvordan de påvirker selvet (pos./neg.). Den mangelfulde mentalisering af andre gør det ofte vanskeligt at samarbejde.

Praktiske implikationer Problemerne varierer fra lettere selvværdsproblemer til en dybt forankret mistro/had til selv/andre. Foruden dette er andre psykiske lidelser hyppigt forekommende. Hovedområder at være opmærksomme på: Affektregulering Interpersonelle samspil

Interpersonelle samspil

Modoverføring Betan et al. 2005 Uafhængigt af klinikerens terapeutiske tilgang

De Paranoide Mønster af mistillid og fjendtlighed Svar på spørgsmål så reelt og ordentligt som muligt (tillid vindes gradvist) Undlad direkte konfrontation af indhold i den paranoide ide Kan føle at de bliver dømt, misforstået. Hvis adspurgt så tilbyd gerne en mulig alternativ forståelse: ”jeg kan godt se hvordan du kunne opfatte det sådan, men det kan også være, at X bare havde en rigtig dårlig morgen og det kunne have gået ud over hvem som helst” Konsistens afgørende for sikkerhed. Inkonsistens (også venlighed) skaber angst og spørgsmål (årvågne: hvorfor? Hvad vil han opnå? Etc Vær ikke for selvusikker. Atmosfære af gensidig respekt. Grin af dig selv og dine egne fejl. Være tålmodig: eksperter i at se problemer/fiasko (føle sig ydmyget), også succes skaber angst, fordi den kan mistes. Har ofte svært ved at finde ud af hvor tanke/fantasi slutter og handling begynder. Vær opmærksom på at støtte den differentiering. Troen på at årvågenhed og vagtsomhed er den eneste vej til sikkerhed skal nedtones og erstattes af en øget tillid til egenkompetence (dvs. uanset hvad der opstår vil jeg være i stand til at håndtere det)

De Skizoide Mønster af indadvendthed og indifferens Udgangspunktet for at hjælpe en skizoid person er respekten for deres behov for følelsesmæssig afstand/plads. Brug gerne deres egne ord for at vise denne respekt.Undlad indledningsvis at rette på uberettigede antagelser som fx mennesker er modbydelige, tal kun når du har noget at sige osv. Ser ofte sig selv som underlige og uforståelige Vær respektfuld og normaliserende for det de kommer med. Flad affekt og afsondrethed er ofte del af sikkerhedssøgende adfærd (hvis andre ser mig, angriber de, derfor undgå øjenkontakt, ansigtsmimik og kig ned) Ordknaphed og vanskeligheder med at fortælle længere levende historier. Støt gerne (scene, personer og perspektiver) Hvor der opstår pauser, så fortæl gerne et eller andet, der udfylder hullet uden at være påtrængende – ”jeg havde engang en klient….Den gang jeg gik i skole….”

De Histrioniske Mønster af opmærksomhedssøgen og overfladisk bearbejdning Ser oftest sig selv som utilstrækkelige og har brug for den andre til at tage sig af tingene. Vær opmærksom på ikke at understøtte mønster. Overfladisk informationsbearbejdning Overdreven fokus på andres responser frem for egne følelser. Tilbøjelighed til at opgive (ikke spændende nok) Rammesæt evt. de dramatiske historier, så der ikke går for meget tid med det. Vær ekstra omhyggelig omkring målsætninger (tilbøjelige til at blive vage): ”hvordan ville du vide det det, hvis du opnåede? Hvad ville være anderledes hvis? Opmærksomhed omkring følelsesregulering (ingen empatiparader). (jf. BPD)

De antisociale Mønster af uansvarlighed og manglende indlevelse Få en kommunikation til at fungere. Vær tydelig omkring dine gode intentioner – kommuniker det eksplicit (”blikket”). Stryg/krads ratio 10:1 (giv dem noget på egoet) Tal deres sprog/brug deres ord Undgå magtkampe Jeg synes selvfølgelig du skal have.. Du må forstå jeg er underlagt regler og rammer (jeg er en lille fisk) Det er vigtigt det her. Jeg vil gå til min chef.

Borderline Mønster af følelsemæssig ustabilitet og identitetsusikkerhed. Opmærksomhed på den følelsesmæssige regulering. Balance mellem invalidering (ikke at tage den følelsesmæssige oplevelse alvorlig) og empatiparade (tænde tilknytningsystem) Opmærksomhed omkring egne følelsesmæssige responser Opmærksomhed omkring deres følesesmæssige termometer: hvad ikke hvorfor, sæt tempoet ned, kunne vi lige blive i det her osv.

Mentaliseringskurve: Posterior Cortex & Subcortical/ automatisk Præfrontal/ kontrolleret Mentalisering Switch Point Arousal/stress

Regulering af følelser Intensitet Tid Version oktober 2012 26 26

Regulering ved modsat bevægelse

De evasive Mønster af mindreværd og undgåelse Er hypersensitive overfor afvisning, og fornedrelse – jovialitet eller forsøg på at være ekstra sød opfattes ofte som at blive talt ned til – derfor ro på! Vil ofte have vanskeligheder ved at præsentere et sammenhængende narrativ og skal støttes i dette. Andres forståelige reaktioner på uforståelige beretninger tolkes som bevis på ny afvisning. søger aktivt at undgå ulyst (minimal risikolyst) men er for passive i forhold til at opsøge det lystfyldte. Skal presses taktfuldt. Fx støttes i vurderinger af hvad der er reelle risikoer, tilfældighed og overdrevent (normativt/pædagogisk indfaldsvinkel).

De tvangsprægede Mønster af perfektionisme og konformitet Ekstra opmærksomhed omkring realistiske forventninger og prioriteringer af opgaver. Undlad at forcere en emotionel relation Skal som regel arbejdsmæssigt begrænses mere end tilskyndes. Meget ringe affektbevidsthed både for selv og andre og skal støttes heri. Skaber frustration hos både selv og andre. Udfordre rigide kognitive antagelser: ”Fejl er ubærlige”, ”jeg skal have kontrol over alting”, ”uden mine regler og disciplin vil alt fejle” Vil ofte føles kedelige, tørre og udmattende (detaljefokus uden sans for ”det store billede”). Ofte underliggende uudtalt emotion (ængstelse, skuffelse).

De dependente Mønster af underkastelse og utilstrækkelighed Mild tristhed og ængstelse inviterer til overbeskyttelse og ”overtryghed”, som hindrer udvikling. ”less is more” Målet er at øge evnerne til at personen selv kan være kilde til lyst og undgåelse af ulyst. Presses for hårdt, bliver angsten for høj. Ofte naiv eller problemfornægtende syn på interpersonelle problemer, som skal modvirkes. Ofte dikotomi mellem afhængig/uafhængig og skal hjælpes til at se gradueringen.

Mentalisering Evnen til at forstå sig selv og andre på bagrund af det mentale (følelser, tanker, ønsker, fantasier m.m.) Dysfunktion i affektreguleringen og mentaliseringsevnen er centralt for alle Personlighedsforstyrrelser. Vrede + (Antisocial, borderline, narcissistisk, paranoid) Ængstelse+ (Evasiv, tvangspræget,dependent) Dårligt fungerende affektregulering kan Bedres ved at fremme mentaliserings-evnen hos borderline patienter (og sikkert også andre pf).

En neurobiologisk informeret model for BPD (Præsenteret af Bateman, København 2010 )

Ekvivalens modus Den indre følelse/tanke er totalt styrende for Oplevelsen: Jeg føler mig dum = jeg er dum Jeg tror han er vred på mig = jeg ved han er vred på mig Oplevelser af intens emotionalitet uden repræsentation – ingen afstand: Rædsel At gå i stykker Raseri Konsekvens: Uhensigtsmæssig handling: fx selvskade Kan ikke tage et andet perspektiv Glider over i uvirkelighedsoplevelse/dissociation Skaber forvirring/uklarhed hos andre

”Som om-modus” Jeg har det fint Manglende forankring i det subjektive, særligt egne følelser. Jeg har det fint Det er hans egen skyld han fik en på hoved. Han kunne bare have ladet være med at kigge sådan på mig Jeg er tom Konsekvenser: Meningsløshed Manglende konsekvens af ordene Vold og ødelæggelse (antisociale) 2-3 års alderen – barnet har forestillingslege, men de ved ikke at de bare ”lader som om” (forstyrres ved udfordring)

Teleologisk modus Hvis du ikke går med mig, kan du ikke lide mig Personen forstår handlinger (andres/egne) ud fra deres resultat/fysiske konsekvens og ikke ud fra indre tilstande: Hvis du ikke går med mig, kan du ikke lide mig Han kom for sent, han vil mig ikke Jeg fik det dårligt, jeg måtte flygte/kæmpe Konsekvenser: Fastholder personen i handlingsmodus Unødvendig flugt/kamp og misforståelser Manglende udholdenhed og retning (udskyde behov)

Basal MBT teknik Håndtere som-om modus ”Jeg ved ikke helt hvad du mener med energibølger. Kunne du forklare det med et eksempel”? ”De sidste 10 minutter er det som om vi er hoppet lidt rundt, uden vi rigtig er blevet enageret i noget. Oplever du det også sådan”? ”Det alligevel utrolig! Er der slet ikke noget du ved om det her?” Eller ”er du virkelig ligeglad med alting. Sådan har jeg aldrig prøvet at have det. Hvordan er det”?” Håndtere ekvivalens modus ”stop lige nu går det lidt for stærkt”, ”Nu er jeg ikke med længere” ”Kan vi lige spole lidt længere tilbage. Hvordan havde du det inden du kom på arbejde Kongruent og markeret spejling ”Du siger ingen kan lide dig. Det lyder ikke rart. Hvad bygger du det på?”

Interventionsspektrum - Mentalisering + + Emotionel intensitet - Niveau 0: Tilgodese relationelt behov, Tilpasse omgivelser. ”sætte plaster på”. Niveau 1: Støttende & Empatisk Niveau 2: Afklare og elaborere følelser Niveau 3: Basal mentalisering Niveau 4: Tolkende mentalisering Niveau 5: Mentalisering af overføring

Behandlingspakker (Stoffers et al. 2012) Behandlingstid: M = 10,19 måneder. Hovedparten: 12 måneder. Længst: Giesen-Bloo på 36 måneder. lille trend med kortere gruppebaseret behandling (6 måneder). Uklart hvad forudsætninger er. ”on the basis of the available findings, a treatment of 12 to 18 months seems to be apropriate” 89% af alle deltagere i trials var kvinder. Behandlingspakker i psykiatrien: Hovedfunktion: I alt 27 timer, hvoraf min. 12 timer er fastsat til behandling. Regionsfunktion: I teorien ikke pakker endnu.

Personlighedsforandring

Tak for opmærksomheden Slides på www.sesi.dk Mere information og andre ressourcer se National education alliance for BPD.