Patientsikkerhed Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet Ja Fortsæt analysen Nej START Identificeret fejlmulighed Hyppighed og alvorlighed Sikkerhedskritisk enkeltfaktor ? Kontrolfunktion ? Sporbarhed ? STOP

Hvorfor gennemføre fejlkildeanalyser? Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre arbejdsprocesser og give øget patientsikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser (DeRosier og Stalhandske 2002)

Hvad er en fejlkildeanalyse? En fejlkildeanalyse er en teambaseret proaktiv risikoanalyse, der systematisk afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces i sundhedsvæsenet

Hvordan gennemføres fejlkildeanalyser? Trin 1: Vælg emne eller problemstilling Trin 2: Nedsæt analyseteam Trin 3: Udarbejd forløbsdiagrammer Trin 4: Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens Trin 5: Udarbejd handlings- og monitoreringsplan Trin 6: Udarbejd fejlkildeanalyserapport

Vælg emne eller problemstilling TRIN 1 Vælg emne eller problemstilling Ledelsen, fx hospitalsdirektionen eller afdelingsledelsen, beslutter, at der skal gennemføres fejlkildeanalyse Vælg områder med høj risiko for patienten, stor sårbarhed i systemet eller processer der er hyppigt forekommende.

TRIN 2 Nedsæt analyseteam Særligt fagkyndige og en analysekyndig Det er også hensigtsmæssigt, at der i analyseteamet er personer, der kan anskue problemstillingen med ’nye øjne’ Teamlederen er en person med beslutningskompetence Max 8-10 personer i teamet Teamet mødes med jævne mellemrum over en fastlagt periode

Eksempel I en klinisk biokemisk afdeling er undersøgelse for Prostata Specifikt Antigen (PSA) en hyppig undersøgelse med potentiel høj risiko for fejl i analyseprocessen Analysen har central betydning for afklaring af patientens diagnose

Udarbejd forløbsdiagram TRIN 3 Udarbejd forløbsdiagram Der spørges: Hvordan er processen/arbejdsgangen? Start: PSA ordineres Slut: Prøvesvar arkiveres 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 5. Prøve-svar arkiveres 4. Prøve-svar afgives 3. Prøven analyse-res

Opstil delprocesser 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 5. Prøve-svar arkiveres 4. Prøve-svar afgives 3. Prøven analyse-res Ordination skrives Prøve bestilles Bestilling modtages på lab. Tlf. besked til pt. Tid i amb. Svar til pt. Prøve-svar mod-tages Tjek bestilling Centri-fugering Kalibrering Kvalitetstjek Analyse Svar nedskrives Svar i lab. system Kontrol patient ID Prøve-glas vælges Label på glas Blod-prøve tages Fokus for næste eksempel: Delproces 3F

Brainstorm over mulige fejlkilder og afgør deres konsekvens TRIN 4 Brainstorm over mulige fejlkilder og afgør deres konsekvens Identificer mulige fejlkilder Afgør alvorlighed og sandsynlighed Foretag beslutningsanalyse Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager

En fejlkilde er udtryk for hvad der kan gå galt Identificer mulige fejlkilder En fejlkilde er udtryk for hvad der kan gå galt En fejlkilde er den umiddelbare årsag til at en proces mislykkes i at opnå det ønskede resultat Fejlkilder er ofte relaterede til menneskelige handlinger (aktive fejl) Aktive og latente fejl Hændelser Skade (Reason 2000)

Prøven centri-fugeres Eksempel 3A Be-stilling tjekkes 3B Prøven centri-fugeres 3C Udstyr kali-breres 3D Kvali-tets-tjek 3E Prøven analyseres 3F Svar nedskrives 3G Svar i lab. system FK Forkert prøve ordineret Be-stilling ikke mod-taget FK Udstyr defekt Forkert hastighed Prøve-materiale ikke koaguleret Ingen strøm Forkert prøveglas FK Udstyr ikke kalibreret En tid-ligere dårlig kalibre-ring er gemt FK Resultat af kvali-tetstjek er uaccep-tabelt FK Me-kanisk fejl Menne-skelig fejl FK Computer nede Svar på forkert patient Trans-skriptions-fejl Resultat ikke indført Fejl-fortolkning af resultat FK Lab. sy-stem nede Fokus for næste eksempel: Delproces 3F5

Afgør alvorlighed og sandsynlighed Katastrofal hændelse Betydende alvorlig hændelse Moderat alvorlig hændelse Mindre alvorlig hændelse Sandsynlighed Hyppig Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Se definitionerne i kompendiet

Scorings-matrix Katastrofal (4) Betydende (3) Moderat (2) Mindre (1) Hyppig 16 12 8 4 Mindre hyppig (3) 9 6 3 Sjælden 2 Meget sjælden 1

Beslutningsanalyse Er dette en sikkerhedskritisk enkeltfaktor? Hvis ja  Er der en effektiv kontrolfunktion for denne risikofaktor? Hvis nej  Er dette en sporbar risikofaktor? Prioriter fejlkilder Identificer kerneårsager Udarbejd handlingsplaner og kvalitetsmål Se beslutningstræet i kompendiet

3F: Nedskriv prøvesvar Fejlkilde 5: Fejlfortolkning af resultat Eksempel – uddrag af analyseskema 3F: Nedskriv prøvesvar Fejlkilde 5: Fejlfortolkning af resultat Delproces: 3F(5) Scoring Beslutningsanalyse Alvor-lighed Sand-synlighed Risikoscore Sikker-heds-kritisk enkelt-faktor? Eksiste-rende kontrol-funktion? Spor-bar-hed? Fort-sæt?   2 4 8  Nej Ja  Hvis scoren er over 8, fortsættes analysen, uanset om der er tale om en sikkerhedskritisk enkeltfaktor eller ej Se scoring og beslutningsanalyse i kompendiet

Identifikation af kerneårsager En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en fejl eller utilsigtet hændelse kan ske I modsætning til fejlkilder er kerneårsager udtryk for systemiske (latente) fejl, der ofte udspringer langt fra selve fejlkilden (den aktive fejl) Spørg: Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde?

Kerneårsager er forbundet med problemer i Kommunikationen Oplæring og uddannelse Arbejdsmiljøet Udstyr og apparatur Procedurer og retningslinier Barrierer og kontrolforanstaltninger

Eksempel Kerneårsag nr. 3 F (5) d Aflæsning af prøvesvar på apparatets display kan misforstås, hvilket øger sandsynligheden for forkert svarafgivelse Se analyseskemaet, kompendiet s. 21

Tjek af kerneårsager Hvis denne årsag fjernes vil fejlkilden så fremover kunne opstå? Hvis dette er en kerneårsag, kan den så forklare den mulige fejlkilde?

Handlingsplaner og monitorering TRIN 5 Handlingsplaner og monitorering Analyseteamet tager stilling til om fejlkilden skal Elimineres Kontrolleres Accepteres

Effektive handlingsplaner Meget effektive principper Moderat effektive principper Mindre effektive principper Ændringer i fysisk struktur og arkitektur Nyt udstyr testes inden køb og brug Reduktion af antal trin i processen Standardisering af udstyr, processer og journaler Massivt ledelsesmæssigt engagement og fokus på patientsikkerhed Reducere arbejdsbelastningen Udbygge eller tilføje ny software Reducere distraktion Tjeklister og anden kognitiv støtte Eliminere ens udseende og enslydende medicin og produkter Tilbagelæsning ved mundtlig ordination Styrke dokumentation Dobbelttjek Advarsler eller skrivelser der gør opmærksom på en fejlkilde Nye retningslinjer Undervisning Yderligere observationer/ analyser

Tip Det er bedre at have få gennemførte løsninger end mange halvt færdige løsningsforslag, der viser sig ikke at kunne gennemføres

Tjek af handlingsplaner Handlingsplanen Retter sig mod kerneårsagerne Er konkret og realistisk Kan monitoreres Bygger på nyeste viden Kan forstås af udenforstående Er drøftet med dem, der skal anvende den Bliver afprøvet inden implementering Ansvar for monitorering af handlingsplanen er placeret

Redesign af procesen At redesigne processer og arbejdsgange med det sigte at forbedre patientsikkerheden indebærer altid en risiko for at introducere nye fejlkilder Det kan derfor være relevant at teste den nye proces i praksis inden den implementeres Test ved hjælp af simulation kan også være relevant

Udvikling af kvalitetsmål For at vide om de nye arbejdsprocesser har den ønskede effekt og er med til at reducere fejlkilder, udarbejdes en monitoreringsplan med konkrete kvalitetsmål Med veldefinerede mål kan effekten af ændringerne dokumenteres

Fejlkildeanalyserapport TRIN 6 Fejlkildeanalyserapport Der udarbejdes en rapport, der indeholder de væsentligste konklusioner fra analysen - dvs. de væsentligste mulige fejlkilder, kerneårsager og handlings- og monitoreringsplaner Teamet aftaler, hvordan resultatet af analysen skal formidles

Øvelse Vælg emne eller problemstilling til fejlkildeanalyse Brug kriterierne for valg af emne eller problemstilling (kompendiet side 7) Hvem skal deltage i analysen? Beslut hvilke personer det vil være relevant at have med i analysen Udarbejd og bliv enige om forløbsdiagram Nummerer hvert procestrin som er identificeret i forløbsdiagrammet Identificer alle delprocesser indenfor hvert område i dette forløbsdiagram. Opstil delprocesserne alfabetisk og i logisk rækkefølge Udarbejd forløbsdiagram over 1 udvalgt delproces Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager Tjek kerneårsager jf. kompendiet side 21 Udarbejd handlings- og monitoreringsplan Tjek af handlingsplaner jf. kompendiet side 24

Hyppigt stillede spørgsmål Skal man foretage fejlkildeanalyse for hele patientforløb eller kan man nøjes med delprocesser? Hvordan vælges emne for fejlkildeanalyse? Hvor lang tid tager det at gennemføre en fejlkildeanalyse? Hvem skal deltage i et fejlkildeanalyseteam? Er der nogle faldgruber og hvilke råd kan gives for at imødekomme dem? Se hyppigt stillede spørgsmål i kompendiet

For mere information om patientsikkerhed www.patientsikkerhed.dk www.trygpatient.dk