Donorpleje DASAIM Århus, 4. November 2005 Karen-Lise Welling Neurointensiv afsnit 2093, Neuroanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Mangel på organer

Struktureret tilgang til plejen af den potentielle organdonor Mangel på organer Diskrepans mellem efterspørgsel og udbud Én måde at mindske forskellen er at optimere plejen af organdonoren Struktureret tilgang til plejen af den potentielle organdonor  

Princip At varetage donorpleje er i essensen det samme som at varetage plejen af mange recipienter Jo bedre kvalitet af donorplejen – jo bedre situation for transplantationen Kendskab til donor-patofysiologi er forudsætningen for optimal donorpleje, og algoritmer er en konkret hjælp i en en uvant situation

Organdonation i Danmark Fakta fra SST 13 organdonationer/mio/år i DK – anslås til 25% af potentielt egnede donorer Flest fra Neuro intensive afsnit - 20-30 % fra anden type intensiv klinik Det svarer til hhv. 8 og 2 organdonationer per afdeling per år Derfor vanskeligt at opnå rutine i håndteringen  

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Hvem er potentiel donor? Patient En potentiel donor.. ..er en patient, hvis tilstand formodes at føre til hjernedød inden for kort tid Loven fastslår, at den afdøde skal have tilkendegivet ønske om organdonation eller at de nærmeste pårørende giver tilladelse til anvendelse af organerne* I retslægelige tilfælde - f.eks alle traumepatienter - skal der indhentes tilladelse fra politiet * Lov om ligsyn, obduktion og transplantation nr. 402 af 13. juni 1990   Donor Pårørende Læge Loven Politi

Kriterier for donation Diagnosen hjernedød er stillet Samtykke/tilladelse til organdonation Fravær af hjernestammereflekser, motorrespons og respiration i en normoterm, usederet, komatøs patient med kendt irreversibel hjerneskade og uden betydende metaboliske forstyrrelser 2. …tilladelse..evt. kun til brug af nogle af organerne

Kriterier for donation Måske bedre at vende spørgsmålet om: Hvornår kan der IKKE organdoneres? HIV positiv I alle andre tilfælde skal transplantations koordinatoren kontaktes (da der trods tilsyneladende svær sygdom undertiden er mulighed for anvendelse af nogle af organerne) Kontakten til transplantationskoordinator bør finde sted før samtalen med de pårørende

Kriterier for donation Hvornår kan der IKKE organdoneres? Infektion er ikke en absolut kontraindikation (bakteriæmi/fungæmi og lokal inf.) Hepatitis B og C kan transplanteres til Hepatitis B/C positive recipienter eller til patienter med behov for livsreddende transplantation Ud over HIV er human T-celle leukæmi-lymfom virus, systemisk viral infektion (mæslinger, rabies, adenovirus, enterovirus, parvovirus), prionrelateret sygdom og herpes meningo-encepalitis kontraindikationer. CMV relativ kontraindikation. Aktive maligne sygdom – fraset visse hjernetumorer og fraset non-melanom hudcancertyper – er kontraindikation. Derfor: Ring altid til Tx koordinator!

Tidsmæssig spændingsfelt Potentiel donor Hjernedød donor Krisestyring Hvor er vejledningen..? Hvad nu..? Når nu man har besluttet sig for, at man har en potentiel organdonor, hvad så? Hjernedød..? Pårørende..? Lavt BT…?

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Donorpleje Ansvar og logistik Fælles ansvar – 5% til hver? Intensiv lægen/stamklinik-lægen: Initiale Tx kontakt, forespørger pårørende, tilladelse Intensiv lægen: Koordinerer, faciliterer, yder intensiv delen af donorplejen NK/N speciallæge: Hjernedødsundersøgelse Intensiv sygeplejerske: Varetager pleje og størstedel af sekundære kontakt til Tx koordinator

Donormelding Procedure Koordinator kontaktes, inden pårørende forespørges om donation: Koordinator checker, om pt. er registreret i donorregisteret (20% af tilmeldte er registreret, fordi de IKKE ønsker donation) Umiddelbart efter afslutningen af 1. hjernedøds undersøgelse - og efter samtykke til organdonation - kontaktes koordinator igen Koordinator skal senest orienteres efter 2. hjernedøds undersøgelse

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Hjernedød En persons død kan konstateres ved påvisning af: uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed uopretteligt ophør af hjernefunktion (hjernedød) Diagnosen hjernedød kan overvejes hos patienter, hvis åndedræt er kunstigt opretholdt i respirator, og som frembyder: - dyb bevidstløshed og reaktionsløshed - ophævet respiration - bevaret hjertekredsløb (systolisk BT > 70 mm Hg) - veldiagnosticeret cerebral sygdom, som vides at være dødelig

Hjernedødsundersøgelsen Hvem? Den læge, som har behandlet patienten i den sidste fase af sygdommen OG speciallæge i neurokirurgi, neuromedicin eller klinisk neurofysiologi. 1. og 2. hjernedødsundersøgelse - mindst 1 time interval De samme to læger forestår sammen undersøgelserne

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Pårørende Involvér så få personer fra personalet som muligt Undgå at forespørge om donation samtidig med, at budskabet om hjernedød overbringes Informér pårørende omhyggeligt (folder – "Til pårørende, om hjernedød og organdonation” + samtale) Opgaven er at støtte de pårørende i den beslutning, de har taget – uanset beslutningen Det er de pårørende, der skal leve videre med sorgen og savnet – de har til enhver tid ret til at trække deres tilladelse til donation tilbage og/eller til at begrænse tilladelsen til donation til visse organer

Pårørende Vis, at vi opfatter donor som død – f.eks ved at undlade at tale til ham/hende. Selv om der er givet tilsagn om donation, kan det være svært at acceptere og forstå, at patienten er død Mange pårørende gør sig tanker om donors udseende efter donation: Oplys om dette - plaster på bryst og mave, bleg og kold, begravelse foretages som normalt – men at der alligevel kan finde evt. retslægeligt ligsyn/obduktion sted, hvis loven byder dette (traumer f.eks.) Hold pårørende løbende orienteret om processen før donation. Selve organudtagningen tager 3-6 timer

Pårørende Aftal i god tid, hvornår afskeden med de pårørende skal finde sted (før eller efter donation, eller både-og), og hvor de pårørende ønsker at opholde sig under organudtagningen Vær opmærksom på, om de pårørende ønsker at tale med en præst. Tilbyd mad og drikke, vis omsorg Information fra transplantationskoordinator omkring organernes funktion hos recipienten/recipienterne må gerne videregives til de efterladte og kan være en stor trøst

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Patofysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Donorpleje – strategi Målet for donorpleje er at opretholde ”normale” fysiologiske status. D.v.s. især fokus på hæmodynamik og laboratorieværdier Plejen af en donor er en DYNAMISK tilstand Undgå hypoxi Undgå hypotension Forudse fysiologi efter hjernedød er indtrådt

Donorpleje – patofysiologi Tiden fra hjernedødens indtræden til organudtagning er kostbar og ofte præget af instabilitet 10-20% af potentielle donorer mistes her Tab af kredsløbsregulation Diabetes insipidus Ophør af temperaturregulation NEJM 2004;351:2730-9

Patofysiologi – f.eks kredsløb Hypertension Hypotension Progressiv rostral-til caudal iskæmi i medulla Kardiel dysfunktion Sympatisk udladning for at opretholde CPP Vasodilatation Myocyt nekrose koncentreret i LV subendokardium Iskæmi på EKG Lavt katekolaminspejl – tab af Kardiel stimulation Deaktivering af sympatisk nervesystem NEJM 2004;351:2730-9

Donorpleje Systematisk tilgang - algoritmer Hypertension Hypotension Tx guidelines BS kontrol Polyuri Ventilation Væske, S/B, elektrolyt Tp kontrol Koagulation Anæmi

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Algoritmerne Mål Hvis det går den ene vej – aktionsplan Hvis det går den anden vej – aktionsplan Helt ærligt – hvor svært kan det være? Temmelig svært – lille rutine, ustabil dynamisk klinik, uvant patofysiologi

Kredsløb Mål Normovolæmi Opretholde BT Optimere hjertets minutvolumen m.h.p. optimal organfunktion Minimere brug af vasoaktiv farmakologisk støtte (hjerte tx især)

Kredsløbsalgoritme Evaluering af stabilitet Ekko MAP>60 mm Hg Vasoaktiv beh<10 myg/kg/min (DA) TD> 1 ml/kg EF>45% NEJ JA Fortsæt monitorering Overvej PAK Overvej ny Ekko Volumen Mål: PCWP 8-12 mm Hg CVP 6-8 mm Hg Pumpe Mål: CI > 2,4 l/min LVSWI >15 TD > 1 ml/kg Modstand Mål: MAP >60 mm Hg SVR 800-1200 dyn s cm-5 Væske eller diuretika Inotropika Vasopressorer Mål nået og donor er stabil med DA/DOB <10 myg/kg/min eller NA/A < 0,05 myg/kg/min Og LVEF >45 % JA NEJ Trijodthyronin, thyroxin, Methylprednisolon Vasopressin, Insulin Hormon substitutions terapi Revurdér

Systematisk tilgang til håndtering af kredsløbet hos den potentielle donor

Hypotension Er almindeligt hos hjernedøde – tab af innervering af vasomotorisk CNS centre: Vasodilatation, nedsat kontraktilitet Initial hypotension ses hos 80% af donorer Hyppig hos donorer med pre-eksisterende tilstand (shock) og med diabetes insipidus samt donorer i vasoaktiv behandling (hypovolæmi) Terapi tærskel er MAP <65-70 mm Hg i > 30 minutter Revurdér måling (incl. CVP, PA), væskestød, blod (Hct 30) Revurdér årsag (hypovolæmi - hjerte – perifer vasodilat.) Inotropika (Dobutamin/Adrenalin) eller vasopressor (Dopamin til 10 myg/kg/min, så NorAdr. til 0,10 myg/kg/min) Hvis fortsat lavt MAP, gentag ekko, overvej thyreoideahormon, vasopressin, methylprednisolon Progess in Transplantation 2004,14,16-28

Valg af vasoaktivt stof Immun modulerende effekt? Ingen konsensus Kombinationsterapi hos donor associeret til bedre resultater efter nyretransplantation Katecholaminer og Dopamin har distinkte immunmodulerende effekter – f.eks. Opregulering af adhesionsmolekyler – dæmper måske den inflammation der er associeret med hjernedød Undgå høje doser af en et enkelt stof med dominerende alfa-adrenerg eller vasokonstriktor effekt

Hormon behandling Kontroverser Endokrin dysfunktion associeret med hjernedød – er det sikkert? (dysfunktion af hypothalamisk-hypofyse-binyre akse depleterer f.eks. T-hormon og cortisol) Endokrin dysfunktion - korreleret til kardiovaskulær instabilitet, inotropibehov eller serum laktat eller serum hormon niveau? Imidlertid er det vist, at hormonterapi mindsker behovet for inotropi hos 100% af ustabile donorer & overflødiggør det hos 53% ARCH SURG 2001;136:1377 Hormonsubstitutionsterapi: Ustabile donorer – Dopamin > 10 eller NA >0,05 mikrog/kg/min EF < 45 %

Hormon terapi Eksempel på algoritme, hormonterapi

Arrytmier Nekrose af ledningssystemet Nekrose af ledningssystemet sekundært til den medullære iskæmi og sympatiske/autonome storm, forstærkes af metabolisk ubalance eller elektrolyt ændringer Resistent overfor konventionel antiarrytmisk behandling Hyppige under hjerneinkarcerationen eller initieringen af vasoaktiv behandling eller terminalt 48-72 t efter hjernedød Antiarrytmisk terapi: Supraventrikulære: Lidokain eller amiodaron Ventrikulære: Amiodaron Bradyarrytmier: Isoprenalin eller adrenalin (Atropin resistente)

Pest eller Kolera? Eksempler på terapeutisk dilemma Antagonistiske strategier for organperfusion Behandling af hypovolæmi kan støde sammen med behandling af Diabetes Insipidus (DI) Minimal positiv væskebalance giver bedre lungeorganer, men aggressiv volumen-repletering faciliterer nyrefunktion Isoton glucose i behandling af DI og hypernatriæmi er problematisk ved hypovolæmi og giver kræver intensiv BS styring Progess in Transplantation 2004,14,16-28

Diabetes Insipidus (DI) Mangel på vasopressin efter iskæmi af bagerste del af hypofyse…almindeligt hos donorer Medfører hyperosmolaritet, hæmodynamisk instabilitet og hypernatriæmi samt lav K, Mg, Ca og PO4 som følge af frit vands tab Differentiér fra polyuri på baggrund af mannitol, hyperglycæmi eller diuretika Forebygges med væske 5% glucose/isoton NaCl 50%-50% Behandles med 5% glucose ml til ml urin, hvis TD < 2-300 ml TD> 300 ml: Minirin (V2-vasopressin-analog) 1-2 microg i.v.

Temperatur regulation Tab af hypothalamisk temperaturregulation .... Hypotermi: Tab af vasokonstriktion og shivering Tp < 35 grader Celcius udelukker at hjernedøds diagnosen kan stilles Komplikationer til hypotermi er f.eks. koagulopati, arrytmi, kardiel dysfunktion, venstreforskydning af oxyhemoglobin kurven, kuldeinduceret diurese Hypertermi: Ses sjældnere, kan være ekstrem (>41 grader C) Donor bliver poikiloterm Hypotermi er lettere at forebygge end at revertere: Varme væsker, fugter, varmetæpper, bearhugger Mål: Tp > 35 grader Celcius

Koagulation Almindeligt hos donorer…frigørelse af thromboplastin, cerebrale gangliosider og plasminogen-rigt substrat fra nekrotisk hjernevæv…. Kombineret med blødning (f.eks. fra traume), og transfusion, hypotermi, acidose og/eller fortynding kan resultere i svær koagulopati MÅL HCT > 30 INR < 2,0 og Thrombocytter > 80 mia/l …og altid brug af CMV-screenet, leurocytfiltreret blod

Blodsukker Hyperglycæmi almindeligt hos donorer – stigning i modregulerende hormoner, stress, infusion af glucoseholdig væske, perifer insulinresistens… Glucose tolerancen hos donorer bifasisk forløb: Først initialt fase med endokrin suppression med lave insulin niveauer, så efterfølgende normalisering fulgt af elevation Hypoglykæmi (BS < 4 mmol/l) Glucose 50%, 10 ml i.v. og kontrol af BS Hyperglykæmi (BS > 8,5 mmol/l) Fjerne glucoseholdige væsker og –farmaka Benyt insulin algoritme, som ved intensiv patient – BS 4,5-8,0 mmol/l

Respiration – I Ventilatorisk behandling ofte kompliceret af neuogent lungeødem…kun 20 % af donorer kan levere lunger… MÅL for ventilation Stop eventuel hyperventilation FiO2 0,40, PaO2 >12 kPa, pH 7.35-7.40, TV 8-10 ml/kg PEEP 5 cm og slut inspiratorisk plateau tryk < 30 cm vand Bronchoskopi Evaluere anatomi, lokalisere og fjerne sekret, vurdere eventuel infektion Mål for pulmonale hygiejne Forebygge atelektase ved brug af sugning, perkussion, lejringsdrænage og lungeekspanderende teknikker

Respiration – II Pest eller kolera Respiration – II Pest eller kolera? Væske (organperfusion) eller lungeprotektiv strategi? Mål for væskebehandling CVP 6-8 mm Hg, PCWP 8-12 mm Hg Mål for anti-infektions strategi Brug af målrettet antibiotika baseret på dyrkning eller mikroskopi Bronchodilatation Evt. beta-2 agonist inhalation, evt. steroid

Standard I Monitorering Væske Intervenér når Standard pleje EKG Oxygen saturation (+CO2) Arterielt tryk (ve), invasivt, CVP (hø) PAK, hvis allerede tilstede TD og central temperatur Standard pleje Seponér alle tidligere ordinationer Ventilation som før samt hoved 30-40o eleveret (VAP profylakse) Rutine sugning og vending Varmetæppe Tp >36,5oC Hvis tilstede, lad dræn og sonder forblive Væske Isoton NaCl/RL, 20 mmol K/l – 75 ml/t, glucose 5% 75 ml/t Intervenér når MAP<70 mm Hg Systolisk BT>170 mm Hg HR>130 eller <60 Tp <36.5oC eller >37.8oC TD< 1 ml/kg eller >4 ml/kg CVP/PAOP < 8 eller >18 mm Hg

Standard II Medicinering Laboratorie data & us Antibiotika fortsættes Vasoaktive stoffer fortsættes Revidér medicin: De fleste fortsættes, men anti-konvulsanter, analgetika, laxativa, GI-motilitets stoffer, s.c. heparin & osmotiske stoffer er UNØDVENDIGE under donorpleje Laboratorie data & us ABG, elektrolytter incl. Mg/C/PO4, BS, koagulationsstatus, Kreatinin/karbamid Lab. data hver 4. time EKG, ekko, rtg. thorax Andet på specifik indikation Blod Type og vævstype CMV

Konklusion At varetage donorpleje er i essensen det samme som at varetage plejen af mange recipienter Jo bedre kvalitet af donorplejen – jo bedre situation for transplantationen Kendskab til donorfysiologi er forudsætningen for optimal donorpleje og algoritmer er en konkret hjælp i en en uvant situation

Donorpleje - DASAIM Fakta Hvad er en organdonor – hvad er ikke Logistik Hjernedød Pårørende Fysiologi Overordnede algoritmer Hvordan vide mere – nyttige links og hjælp

Organdonation Vejledning på www.rh-vejledninger.dk Indeholder Oplysninger om kriterier for donation Vejledning vedrørende logistikken - checkliste Vejledning om hjernedøds undersøgelsen Vejledning om donorpleje Vejledning om pårørende omsorg Vejledning om forløbet efter organdonation Nyttige links, algoritmer og litteratur

Referencer og links Internettet: Organdonation - www.sst.dk www.natcol.org klik på ”Publications” www.medscape.com/transplantationhome Denne præsentation finder du på Neuro- Intensiv Terapi afsnit 2093’s medarbejderportal http://2093.rh.dk (klik på ”Uddannelse”, ”For læger”)

The End