Overskridelse af ABO barrieren ved nyretransplantation Dear colleagues, dear chairmen. First I will like to thank the organizers for inviting me to give this literature update. My background is that I am a full time transplant physician at Rigshospitalet in Copenhagen. My approach to solve today's task, has been to present some of the publications from the last year that already has, or potentially will change my daily practice in the future. By the way, this is a picture of our hospital. We live on the 13 floor, in case any of you should like to visit us. Søren Schwartz Sørensen Nefrologisk afdeling P Righospitalet SSS@rh.dk

Absolutte kontraindikationer mod Tx ABO inkompatibilitet ABO antigener findes på nyrens endothel celler, tubulusceller mv. Afsløres ved almindelig ABO typebestemmelse af donor og recipient Cirkulerende antistoffer hos recipienten mod donors vævstypeantigener (HLA) Undersøges med cross-match

Det klassiske dogme Har recipienten cirkulerende antistoffer mod donors leucocytter (HLA) eller erythrocytter (ABO) opstår ubehandlelig hyperakut rejektion og organet går tabt under operationen

Gennemsnitlig tid på ventelisten ved pr. 1 januar 2007

To tilfældige mennesker mødes - ~36% chance for ABO inkompatibilitet

ABO inkompatibel nyre Tx i Japan Meget få afdøde donorer ABO imkompatibel nyre Tx siden 1989 Forbehandling med plasmapherese Induktion med ALG Splenektomi samtidig med Tx

The Japanese experience We know from Japan that the procedure is possible and that acceptable long-term results can be achieved. This is an update of the Japanese results published by Takahashi in 2006 showing nearly similar patient and graft survival for renal transplantations performed with ABO compatible and ABO incompatible live donor. The procedure has untill now not been used extensively outside Japan, probably due to several factors such as fear of AMR and that the procedure involves splenectomy. Takahashi K et al. Xenotransplantation 2006; 13:118-122

ABO – hvorfor ikke blot gøre som Japanerne Plasmaudskiftning umiddelbart før Tx kan medføre betydelige hæmostaseproblemer Splenektomi kan medføre infektioner Frygt for hyperakut rejektion Antistof medieret rejektion vanskeligt at diagnostisere og behandle.

Nye forudsætninger CD-20 specifikke antistoffer, dvs. rettet mod B-celler (Rituximab ®) Immunadsoprtion specifikt rettet mod ABO antistoffer (Glycosorb ®) Højeffektiv immunosuppressiv terapi. Bedre diagnostik af antistofmedieret rejektion med immunhistokemi (C4d), histologi og bedre behandling (PE, IVIG)

Protokol for ABO inkompatibel nyre Tx Hæmning af antistof dannelse med anti-B lymfocyt antistof (Rituximab ®) 1 md før Tx Fjernelse af ABO antistoffer med immunadsorption 4-8 gange før Tx og 3-5 gange efter Tx med Glycosorb søjle Inhibering af ABO antistoffer med IVIG 1 dag før Tx Herudover almindelig 3-stofs immundæmpende behandling

33 årig mand 2. nyreTx

Dag 83 efter Tx stigende creatinin – akut biopsi Nedslag af C4d I peritubulære kapillære

C4d immunhistokemi dag 83: Tydeligt nedslag af C4d i PTC

HE farvning dag 83: Normal nyrevæv ingen t.t. rejektion Udført og beskrevet af Helle Lone Jensen, Rigshospitalet

27 årig kvinde 2. nyre Tx

Patient og graft overlevelse Observationtid 2-63 måneder Tyden. Transplantation 2007;83: 1153–1155

Det klassiske dogme Har recipienten cirkulerende antistoffer mod donors leucocytter (HLA) eller erythrocytter (ABO) opstår ubehandlelig hyperakut rejektion og organet er tabt under operationen - ved specifik forbehandling er det dog ofte muligt at overskride ABO barrieren. HLA barrieren er under heftigt angreb, men det er en anden historie