Aspiration under transport Kontinuitetsbrud

Hændelse En patient aspirerer efter en operation. I det efterfølgende behandlingsforløb overflyttes hun to gange mellem forskellige intensive afdelinger pga. pladsproblemer. Forud for den anden transport opstår der kommunikationsproblemer, da den læge der har bestilt transporten er optaget af en akut dårlig patient på en anden afdeling Lægen der skal ledsage patienten bliver derfor briefet telefonisk, og det bliver ikke klart at overflytningspatienten har brug for forebyggelse af fornyet aspiration Under transporten får patienten kvalme og kaster op. Hun når at aspirere inden maveindholdet kan fjernes fra mund og svælg. Patientens tilstand forværres og respiratorbehandlingen må forlænges.

Epidemiologi Overflytninger af patienter pga. pladsmangel er et dagligdagsfænomen Der er i Danmark et kapacitetsproblem i den intensive terapi, men flytninger og aflyste operationer kan ikke helt undgås, medmindre kapaciteten udvides betydeligt Litteraturen bekræfter, at der ofte opstår utilsigtede hændelser under transport De utilsigtede hændelser er livstruende i op til en tredjedel af tilfældene

Årsagsanalyse 1 Idet samtalen omkring patientens overflytning er ustruktureret og præget af travlhed, kommunikeres oplysningen om aspirationsrisiko ikke entydigt videre, hvilket øger sandsynligheden for hændelsen

Handlingsanvisninger 1 Der afholdes en temadag for det kliniske personale, hvor observation af patienter under overflytninger samt struktureret mundtlig kommunikation vil blive debatteret

Årsagsanalyse 2 Idet oplæringen af personalet ikke er tilstrækkelig og afdelingens instruks ikke er specifik omkring forebyggelse af aspiration hos risikopatienter, øges sandsynligheden for hændelsen

Handlingsanvisninger 2 Det vedtages at oprette en egentlig uddannelse for alt personale, der medvirker ved transport af patienter. Uddannelsen skal fokusere på teamwork, arbejdsforhold i en ambulance og særlige risici for patienter under transport have et omfang af ca. 2 timer være obligatorisk forud for transport af patienter Kvalifikationerne skal tydeliggøres i form af en tjekprocedure

Årsagsanalyse 3 Idet patienter der overflyttes flere gange mellem afdelinger får et diffust tilhørsforhold, øges sandsynligheden for utilsigtede hændelser som følge af selve overflytningen eller manglende kendskab til patientens forløb

Handlingsanvisninger 3 Afdelingernes instrukser om visitation og overflytning til og fra intensive afsnit gøres mere eksplicitte om begrænsning af gentagne overflytninger Der medtages forslag til, hvorledes en patient kan bevare et tilhørsforhold til de(n) behandlende læger trods overflytninger Afsnittet om forebyggelse af respiratorerhvervet pneumoni uddybes

Årsagsanalyse 4 Idet der ikke var tilstrækkeligt personale på intensivafdelingen, øges sandsynligheden for at patienter må overflyttes og dermed udsættes for utilsigtede hændelser som følge af overflytninger

Handlingsanvisninger 4 Sygehusledelsen vil gennemgå udnyttelsen af intensive sengepladser i amtet med henblik på stillingtagen til en evt. opnormering af personalet og sengepladser

Generelt 1 Kommunikationsproblemer er medvirkende årsag ca. 65 pct. af utilsigtede hændelser ’SBAR’ er en metode til struktureret mundtlig kommunikation mellem sundhedspersoner fx ved telefonkontakt S=Situation B=Background A=Assessment R=Recommendation

Generelt 2 Forebyggelse af aspiration under transport bør inkludere overvejelser vedrørende luftmængden i cuff’en begrænsninger i tilførslen af sondemad, tilslutning af sonde til pose under transport indgift af kvalmestillende medicin inden transport lejring af patienten under transporten ambulancetype

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.