Hygiejne på operationsstuen - Ventilation og adfærd v. Hygiejnesygeplejerske Pernille Ripadal

Dybe postoperative sårinfektioner Dybe postoperative sårinfektioner forekommer ved ca 7% af alle operationer, og er den tredje mest almindelige sygehuserhvervede infektion i Danmark Ved rene indgreb, - operationer i bakteriefrit væv, er infektionsrisikoen 1-3% Dybe postoperative sårinfektioner forårsages i de fleste tilfælde af, at vævet forurenes med bakterier under selve operationen. Når såret først er lukket er infektionsrisikoen anseeligt minimeret

Ventilationens betydning ved dybe postoperative sårinfektioner Kirurgiske sårinfektioner har som regel enten udgangspunkt i patientens egen bakterieflora (endogen smittekilde) eller forårsages af bakterier i omgivelserne, som får adgang til såret under operationen (eksogene smittekilder). I sidstnævnte tilfælde kan der være tale om luftbåren smitte.

Ventilation på operationsstuen I de kommende år foretages store investeringer i renovering og nybyggeri af hospitaler i hele Skandinavien Ventilationsanlæg på operationsstuer skal sikre luftens renhed i operationsfeltet og medvirke til at minimere risikoen for postoperative sårinfektioner Der skelnes mellem to forskellige ventilationssystemer Laminar Air Flow (LAF) og konventionel ventilation (TAF – Turbulent air flow)

Laminar Air Flow (LAF) - Eksisterende anbefalinger Danmark Vejledende retningslinjer for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer. Fra den centrale enhed for infektionshygiejne (CEI) under Statens Serum Institut (SSI) (1997) Under revision Dansk Standard DS 2451-5 (rev. 2013/14) og 2451-9 (2003) Referenceprogrammer for knæ og hofte alloplastik

Turbulent Air Flow (TAF) – konventionelt ventilationsanlæg Eksisterende anbefalinger i Danmark Vejledende retningslinjer for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer. Fra den centrale enhed for infektionshygiejne (CEI) under Statens Serum Institut (SSI) (1997) Under revision Dansk Standard DS 2451-5 (rev. 2013/14) og 2451-9 (2003)

KONVENTIONELLE ANLÆG TAF (operationsstuer uden laminar air-flow-anlæg) Anbefalede kontrol værdier Antal LUFTSKIFT 10- 20/time KIMTAL/prøve uden aktivitet på stuen ≤ 35 kim/m3 KIMTAL/prøve under aktivitet på stuen ≤ 200 kim/m3 Hertil anvendes ofte et filter i klassifikationen F7 eller F9

Laminar Air Flow (LAF) LAF Kimtal < 10 CFU/m³ (ultraren luft) (CDC-guidelines,) SSI (DK), SMM Rapport (NO) Kontrol High efficiency particulate air (HEPA) filter Skal (CDC-guidelines) filtrerer partikler > 0,3µm bort med 99,97 %. Dagens HEPA filtre tager partikler ned til 0,01 µm med 99,999 %

Spørgsmål Er der evidens for at anvendelsen af ventilationsanlæg på operationsstuen i form af Laminar Air flow (LAF) giver færre postoperative sårinfektioner. (surgical site infection (SSI)) end konventionelle ventilationsanlæg? Er det rentabelt at investere i LAF anlæg i fremtidens sygehusbyggeri? Hvilke faktorer skal der tages højde for i valget af ventilationsanlæg til operationsstuer?

Gammel viden om ventilation 98% af bakterier der tilføres et sår under en operation stammer direkte eller indirekte fra luften Der er påvist sammenhæng mellem bakteriemængden på stuen og antal sårinfektioner (Lidwell 1987) Des renere luft => mindre antal bakterier tilføres såret => mindre antal dybe sårinfektioner (Whyet et al. 1983) 30% af bakterierne i sår er direkte nedfald 70% af bakterierne i sår indirekte nedfald via nedfald på instrumenter, afdækning kirurg hænder (Hambreus 1988)

Laminar Air Flow (LAF)

LAF – elementer som bryder luftstrømmene

Medicinsk teknologi vurdering MTV fra Sundhedsstyrelsen 2011

Evidens Kliniske studier påviser med moderat evidens at der ikke er sammenhæng imellem ventilation med ultraren luft og sårforurening. Store velgennemførte kohortestudier konkludere at isættelse af ledproteser i LAF- ikke medføre en lavere frekvens af infektioner end på konventionelt ventilerede operationsrum Anbefalede grænseværdier for luftkontaminering < 10 CFU/m³ kan ikke begrundes videnskabeligt Kilde : SST (DK) MTV Ventilation på operationsstuer

Der mangler velgennemførte randomiserede studier på området. Evidens Der er ikke fundet studier, der beskriver omkostningseffektiviteten af forskellige typer ventilationssystemer på operationsstuer LAF- anlæg er betydeligt dyrere at installere. Ekstraomkostninger ved etablering af LAF er ca. 1,5 mio og 30.000 årligt i drift. Der mangler velgennemførte randomiserede studier på området. Kilde: SST (DK) MTV Ventilation på operationsstuer

Kilder til sår kontamination Tilstødende lokaler Gulvet Ventilation Beklædning Personale Luftveje Hår Hænder Hud Luften på OP- stuen Masker Pt`s Hud Luftveje Hår Konstruktionen av ett ultrarent luftflödessystem är en komplex fråga LAF-tak ett komplement Lika viktigt med att ge profylaxantibioka i rätt tid Lampans inställning och värme, kläder, flödeshastighet, utbildning av personal, Personalens aktiviteter i opsalen Rätt Inställd i sin diabetes, BMI infektionsparameter hos patienten Handsker Beklædning Afdækning Instrumenter Sår

Nordisk forskning - Norge SMM- rapport Nr 5/2001. Ventilasjon av operasjonsstuer. SINTEF-rapport basert på litteraturgranskning. SMM: Senter for medisinsk metodevurdering. Rapporten omhandler sammenhengen mellom ventilasjonsforhold i operasjonsstuer og forekomst av postoperative sårinfeksjoner.

SMM rapport Metode: I tillegg til gjennomgang av vitenskapelig litteratur som belyser sammenhengen mellom ulike former for ventilasjon og hyppigheten av postoperative sårinfeksjoner er det kartlagt ventilasjonforhold ved 20 norske sentralsykehus, beregnet kostnad ved bygging og vedlikehold av forskjellige ventilasjonssystemer og vurdert kostnad-nytte-forhold ved bruk av ultraren ventilasjon.

SMM rapport Resultat: 1. Det er ikke dokumentert noen sikker sammenheng mellom bakterietall i luften i operasjonsstuer og frekvensen av postoperative sårinfeksjoner. 2. Det er ikke dokumentert at ventilasjon med ultraren luft; event i kombinasjon med horisontal eller vertikal LAF, romdrakter og lignende gir lavere risiko for postoperative sårinfeksjoner enn konvensjonell overtrykksventilasjon.

SMM rapport Resultat: 3. Det er svake holdepunkter for at ultraren ventilasjon reduserer forekomsten av postoperative sårinfeksjoner ved infeksjonsfølsom kirurgi ( implantat, hjertekirurgi og nevrokirurgi). 4. Samfunnsøkonomisk lønnsomhet: dersom antall sårinfeksjoner er høyt og effekten av ventilasjon er stor, vil ventilasjon redusere samfunnets totale kostnader. Dersom frekvensen av sårinfeksjoner er lav eller ventilasjon har ubetydelig effekt på infeksjonsrisikoen, vil ventilasjon ikke være et kostnadseffektivt tiltak. 

Konklusjon i SMM rapporten fra Norge Rapporten sier at det ikke er vitenskapelig grunnlag for spesifikke anbefalinger og at det er behov for store og vel gjennomførte studier for å få bedre kunnskap om betydningen av ulike ventilasjonstiltak som kan redusere forekomsten av postoperative sårinfeksjoner.

Kilder til sår kontamination Tilstødende lokaler Gulvet Ventilation Beklædning Personale Luftveje Hår Hænder Hud Luften på OP- stuen Masker Pt`s Hud Luftveje Hår Konstruktionen av ett ultrarent luftflödessystem är en komplex fråga LAF-tak ett komplement Lika viktigt med att ge profylaxantibioka i rätt tid Lampans inställning och värme, kläder, flödeshastighet, utbildning av personal, Personalens aktiviteter i opsalen Rätt Inställd i sin diabetes, BMI infektionsparameter hos patienten Handsker Beklædning Afdækning Instrumenter Sår

Impact of different-sized laminar air flow versus no laminar air flow on bacterial counts in the operating room during orthopedic surgery Size matters… Sammenligning: 40 operationsstuer uden LAF-anlæg 21 LAF (små) 380x120 cm 19 LAF (store) 518x383 cm LAF-ventilation system anbefalinger: Minimum size 320x320 cm Ældre LAF-anlæg (120x240 cm)

Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal surgery Studiets hensigt var at undersøge indvirkningen af HEPA-filtrert luft på operationsstuen, enten ved konventionel luft (turbulent) eller ved vertikal laminar airflow, på raten af postoperative sårinfektioner (SSI) for vanlige ortopædiske og abdominale kirurgiske procedurer . Design: Et retrospektivt cohort studie basert på etablerede overvågningsdata Brandt C HottU, Sohr D, Dascher F, Gastmeier P, Rüden H, Annals surgery, 2008 Nov; 248 (5): 695-700

Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal surgery Material og metode: Næsten 10 000 operationer foretaget ved 63 kirurgiske enheder i Tyskland 2000 – 2004. Disse deltog frivilligt i det tyske nationale overvågingssystem ”KISS”. De flest indgreb blev foretaget på LAF-stuer. Multivariatanalyser for at kontrollere for confoundere – både patient-baserte og sygehusbasert. Brandt C HottU, Sohr D, Dascher F, Gastmeier P, Rüden H, Annals surgery, 2008 Nov; 248 (5): 695-700

Resultat: Den retrospektive analyse viser ingen reduktion af SSI i operationer foretaget på LAF-stuer kontra TAF-stuer. Der er øgede omkostninger ved at bygge og drifte LAF-stuer. Der forefindes få kontrollerede kliniske studier der omhandler postoperative sårinfektioner (SSI) ift. LAF/TAF. Uventede fund i studiet er at de dybe infektioner ved hofteprotese operationer er signifikant højere ved LAF! Dette kræver mere forskning/undersøgelse.

Fremtidens operationsstuer

Gennemstiksskabe og telefon bør benyttes frem for åbning af døre. Adfærd DS 2451-5 I den peroperative periode bør døre og andre adgangsveje holdes lukkede. Kun personale, der har patientrelaterede opgaver, må være på stuen, medmindre andet er besluttet af kompetent person. Gennemstiksskabe og telefon bør benyttes frem for åbning af døre. NOTE Den kompetente person udpeges af ledelsen, jf. 5.5.1 i DS 2450-1.

Arbejdsdragt Alle på operationsstuen skal være iført arbejdsdragt. Arbejdsdragten skal opfylde kravene i DS 2451-8. Arbejdsdragten skal skiftes dagligt og ved synlig forurening. Tilbehør til arbejdsdragten skal opfylde samme krav som til arbejdsdragten.

Barrierearbejdsdragt Skal anvendes af alle på stuen ved infektionsfølsom kirurgi. Skal opfylde kravene i DS/EN 13795. Barrierarbejdsdragt til flergangsbrug skal opfylde kravene i DS 2451-8 i forhold til renhedsgrad. Skal skiftes dagligt og ved synlig forurening Tilbehør til arbejdsdragten skal opfylde samme krav som til arbejdsdragten.

Kommende udfordringer Nytænkning indenfor ventilering af operationsstuen og konkurrerende krav om komfort og effektivitet stiller større krav til personalet Adfærd/bevægelse Døråbninger og rutiner Arbejdsdragt og værnemidler

Kommende udfordringer

Sammanfattning/Konklusion Ventilationen må ses som en komplement til den samlede infektionsforebyggelse af SSI Andre faktorer af væsentlig betydning: Personalets arbejdsdragt LAF-udformning, størrelse og flowhastighed. personalets adfærd og uddannelse OP-lampernes og inventarets placering og varmeafgivelse. Antibiotikaprofylakse Patientens almentilstand – konkurrerende sygdomme og infektionsparametre.

Tak for opmærksomheden Pernille Ripadal Hygiejnesygeplejerske mail: p Tak for opmærksomheden Pernille Ripadal Hygiejnesygeplejerske mail: p.ripadal@rn.dk tlf. 22 56 56 43