Sundhed menneske og samfund Fattigdom på kanten af Lolland-Falster Lise Landgren

Social ulighed i sundhed og indsats på tværs af forvaltninger Den sociale gradient Socialt udsat Udfordringer ved at samarbejde strukturel forebyggelse på tværs af forvaltninger

Social ulighed i sundhed Forskelle med hensyn til sundhed mellem sociale grupper der potentielt kan undgås og opfattes som politisk og ideologisk uacceptable

Social ulighed i sundhed, to perspektiver: der er en markant gradient i helbredsniveau i forhold til social position: sygdomsbyrden falder jævnt med stigende uddannelse og indkomst der er en række socialt udsatte grupper med tung sygdomsbyrde; sygdom er både årsag til og resultat af udsathed

Den sociale gradient

Hvor vi bor (og tjener), afgør vores helbred Middellevetiden på Nørrebro i København er som i Vietnam (71 år) Middellevetiden i Nakskov er som i Mexico (74 år) Middellevetiden i hele Danmark er som i USA (77,5 år) Middellevetiden i Søllerød kommune er som i Sverige (81 år)

Sociale forskelle i brugen af sundhedsvæsnet Personer, der er socialt dårligt stillet har, sammenlignet med højere socialgrupper: lavere deltagelse i forebyggende tilbud fx børneundersøgelser og fødselsforberedelse samme sundhedsplejerskedækning flere skadestuekontakter flere kontakter til praktiserende læge færre til privatpraktiserende speciallæge lavere brug af tandlæge

Handlemuligheder Sociale forskelle i helbredsrisici KRAM Fys. nedslidning Stress Miljøpåvirkninger Ulykkesrisici Sociale forskelle i sundhed og sygdom Dødelighed Selvvurderet helbred Langvarig sygdom Trivsel Sociale forskelle i levevilkår Indkomst Formue Uddannelse Socialt netværk Boligstandard Etc.

Handlemuligheder Sociale forskelle i levevilkår Indkomst Formue Uddannelse Socialt netværk Boligstandard Etc. Sociale forskelle i helbredsrisici KRAM Fys. nedslidning Stress Miljøpåvirkninger Ulykkesrisici Sociale forskelle i sundhed og sygdom Dødelighed Selvvurderet helbred Langvarig sygdom Trivsel Udjævning af levevilkår

Handlemuligheder Sociale forskelle i levevilkår Indkomst Formue Uddannelse Socialt netværk Boligstandard Etc. Sociale forskelle i helbredsrisici KRAM Fys. nedslidning Stress Miljøpåvirkninger Ulykkesrisici Sociale forskelle i sundhed og sygdom Dødelighed Selvvurderet helbred Langvarig sygdom Trivsel Udjævning af ---------------- Kompenserende tiltag ---------------- levevilkår Forebyggelse Behandling

Indsatser i fht. gradienten Hvilke målgrupper og arenaer kan man arbejde med? Førskolebørn - sundhedsplejen, dagpasning Skolebørn - skole, foreninger Unge - uddannelsessteder, foreninger Voksne i arbejde - arbejdspladser Voksne uden arbejde - social/beskæftigelsesforvaltning Ældre – lokalcentre, ældrepleje Alle – boligområder Behov for målrettede tilbud såvel som strukturelle indsatser. Der vil være behov for at arbejde på tværs af forvaltningerne.

Socialt udsatte

Sundhed blandt udsatte borgere FP Kt. Arb.l. Bef. Vurderer eget helbred til at være godt 30 41 65 81 Føler sig (næsten)aldrig friske nok til at gøre som de har lyst 38 29 11 7 Har en langvarig sygdom 91 77 56 Er fysisk inaktive 28 18 Regner ikke med at kunne få hjælp i tilfælde af sygdom 20 16 15 Gør noget for at bevare eller forbedre helbredet 82 75 76 86 Vi har sidste forår præsenteret en undersøgelse som SFI har lavet om barrierer, motivation af muligheder for sundhedsfremme og forebyggelse som borgere i målgruppen og ansatte ser dem. Samtidig præsenterede vi en særlig analyse som Statens Institut for Folkesundhed har lavet ud fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne i 2000 og 2006. Den viser, at overordnet set, er de undersøgte grupper dårligere stillet end den generelle befolkning. Men der er et positivt udgangspunkt for fremtidige indsatser, idet der er en vilje til at gøre noget for at bevare eller forbedre helbredet. Analysen aer lavet med udgangspunkt i de nationale sundheds- og sygelighedsundersøgelser fra 2005. Det fremgår, at en væsentlig udfordring er, at borgerne ofte mangler fysisk og psykisk overskud til at gøre noget ved helbredet, og at medarbejderne efterspørger redskaber og metoder for at kunne gøre en indsats. Samtidig har medarbejderne svært ved at se opgaverne løst ved siden af de ordinære opgaver i organisationen. Det giver vores projekter en lang række udfordringer

Risikoadfærd – udsatte borgere Psykisk syge % Øvrige befolkning % Ryger dagligt 44 25 Ryger 15+ cigaretter pr. dag 36 16 Vil gerne holde op med at ryge 49 48 Har forsøgt at stoppe 3+ gange 35 34 Vil gerne have hjælp til rygeophør 67 60

Risikoadfærd – udsatte borgere Psykisk syge % Øvrige befolkning % Ryger dagligt 44 25 Ryger 15+ cigaretter pr. dag 36 16 Vil gerne holde op med at ryge 49 48 Har forsøgt at stoppe 3+ gange 35 34 Vil gerne have hjælp til rygeophør 67 60

Hvad koster 20 cigaretter daglig 1 pakke cigaretter = 37 kr. 37 kr. a 30 dage = 1.110 kr. 37 kr. a 365 dage = 13.505 kr. En rygers liv: 20 cigaretter fra 18 – 75 år 13.505 kr. x med 57 = 760.785,00 kr. Man skal tjene 1.620.600,00 kr.

Hvad koster 4 øl daglig 4 øl daglig a 5.00 kr.= 20,00kr. 20 kr. a 30 dage= 600,00kr. 20 kr. a 365 dage= 7.300,00kr. 16 – 75 år = 59 år 59 år x 7.300= 430.000,00kr. En alkoholiker med respekt for sig selv drikker for 100 kr. om dagen 100x365x59= 2.153.500,00kr.

Risikoadfærd – udsatte borgere Psykisk syge % Øvrige befolkning % Usundt kostmønster 18 14 30 min fysisk aktivitet 0-1 dag pr. uge 30 21 Dyrker idræt eller motion i fritiden 37 48 Vurderer sin form som mindre god/dårlig 45 17 Vil gerne være mere fysisk aktiv 69 65

Risikoadfærd – udsatte borgere Psykisk syge % Øvrige befolkning % Usundt kostmønster 18 14 30 min fysisk aktivitet 0-1 dag pr. uge 30 21 Dyrker idræt eller motion i fritiden 37 48 Vurderer sin form som mindre god/dårlig 45 17 Vil gerne være mere fysisk aktiv 69 65

Risikofaktorer – udsatte borgere Psykisk syge Øvrige befolkning Normal vægt (BMI<25) 41 52 Moderat overvægt (BMI 25-29.9) 37 35 Svær overvægt (BMI 30+) 23 13 Vejer alt for meget (moderat overvægt) 18 8 Vejer alt for meget (svær overvægt) 72 57 Vil gerne tabe sig (moderat overvægt) 30 21 Vil gerne tabe sig (svær overvægt) 65

Risikofaktorer – udsatte borgere Psykisk syge Øvrige befolkning Normal vægt (BMI<25) 41 52 Moderat overvægt (BMI 25-29.9) 37 35 Svær overvægt (BMI 30+) 23 13 Vejer alt for meget (moderat overvægt) 18 8 Vejer alt for meget (svær overvægt) 72 57 Vil gerne tabe sig (moderat overvægt) 30 21 Vil gerne tabe sig (svær overvægt) 65

Motivationen til at leve sundere er der, men de har svært ved at omsætte det i praksis Hvis ikke man giver særlig støtte til udsatte grupper øges den sociale ulighed i sundhed Situationen ville have været helt anderledes, hvis motivationen ikke var til stede Også behov for strukturelle indsatser til udsatte.

Strukturelle indsatser og tilbud Stat Kommune Arena Strukturelle indsatser Love, f.eks. rygeloven Programmer og handleplaner, fx . ”sund hele livet” Infrastruktur – fx støtte til anlæg af stier og sikre veje Miljøforbedringsinitiativer Andre rammesættende tiltag, eksempelvis indsatser i uddannelsessystemet, og arbejdsmarkedsfastholdelse Fordelingspolitik, herunder skatte- og socialpolitik Sundhedspolitik med overordnede rammer og prioriteringer i kommunen Handleplaner, fx.. sund mad til ældre Sundhedsundervisning i folkeskolen Den kommunale sundhedsordning - herunder sundhedsplejerskebesøg til udsatte borgere og hjemmepleje til ældre Reducering af antal alkoholbevillinger og åbningstider for natbeværtninger Infrastruktur, eksempelvis stier, grønne områder og idrætsfaciliteter m.v. Andre rammesættende tiltag fx fastholdelse i uddannelsessystemet, støtte sociale netværksindsatser. Praktisk udmøntning af kommunale politikker, f.x gennem udarbejdelse af lokale sundhedspolitikker. Kostomlægning på døgntilbud mv. Sikring af rammer der fremmer fysisk aktivitet på de kommunale tilbud og institutioner, eksempelvis boldbaner, niveaudelt beboelse mv. Tilbud om sundhedssamtaler, sundhedstjek og sundhedsprofiler på jobcentre, væresteder mv. Tilbud Udgivelse af informationsmaterialer Nationale sundhedsfremmende kampagner Afholdelse af nationale konferencer og seminarer med fokus på tilrettelæggelse og gennemførelse af indsatser til reduktion af social ulighed i sundhed Kommunale tilbud om rygeafvænning Misbrugsbehandlings-tilbud Stavgangsklubber for ældre Oprettelse af mødregrupper Tilbud om rygeafvænning på aktiveringstilbud, eller som selvstændige tilbud Madkurser i forbindelse med aktiveringsforløb, på væresteder mv. Kostomlægning, fx sikre fedtfattige mælkeprodukter på væresteder og på botilbud Frugtordninger på arbejdspladser og for brugere af kommunale tilbud Faste tilbud om fysisk aktivitet: tilbud om fitness- og styrkeaktiviteter, deltagelse i idrætsaktiviteter som svømning, vandreture eller lign. Idrætsdag

Strukturel forebyggelse Projekt om strukturel forebyggelse på tværs af kommunale forvaltninger Gennemgang af sektorlovgivning mhp. identificering af områder med potentiale for strukturel forebyggelse Litteraturgennemgang om tværsektoriel og strukturel forebyggelse. Casebesøg i 9 kommuner mhp. at afdække erfaringer og muligheder/barrierer for tværsektoriel og strukturel forebyggelse.

Hvorfor skal sundhed og forebyggelse være multisektorielt? Sundhed skabes alle andre steder end i sundhedsvæsnet. Den demografiske udvikling giver i sig selv grund til at tænke sundhed ind hvor det er muligt. Udvikling i antallet af overvægtige, fysisk inaktive mv. §119: Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. ! Det er en nødvendighed, det er ikke omkostningstungt, ansvarlige ledere må handle ! Langsigtet planlægning, ledelsesmæssig udfordring, kultur-udfordring.

Begreber – Strukturel forebyggelse Definition: Forebyggelse, der gennem lovgivning, styring og regulering har til formål at skabe sundhedsfremmende rammer. Kommunal kontekst Forebyggelse, der gennem rammer, styring og regulering har til formål at skabe sundhedsfremmende rammer § 17 udvalg: Sundhedspolitisk koordinations udvalg Rammer Regulering Styring Fysisk planlægning og infrastruktur, fx anlæg af cykelstier og/eller vedtagelse af en cykelhandlingsplan Fjernelse af solarier i kommunale haller. Beslutning om indhold i mødeforplejning Beslutning om ekstra idrætstimer i folkeskolen Krav om kostpolitik Inddragelse af fore-byggende overvejel-ser i kommuneplan eller lokaleplan Krav om sundheds-målsætninger i virksomhedsplaner mv. Rammer er det mest overordnede begreb og dækker over kommunens arbejde for optimering af de fysiske omgivelser (eks. anlæggelse af cykelstier, naturlegepladser), og de øvrige muligheder kommunerne har for at definere rammer om borgernes liv (kostordninger på skoler mv) Regulering: kommunernes muligheder for at regulere borgernes handle- og valgmuligheder. Eks. Der må ikke ryges i skoletiden, alle institutioner skal have en kostpolitik. Styring handler om den måde, kommunerne via deres styringsmodel anvender forskellige styringsredskaber til strukturel forebyggelse ved at sætte en eksplicit retning for den kommunale opgaveløsning. (politikker, v. udformning af resultatkontrakter og virksomhedsplaner) Styring er på den måde rettet ind i den kommunale organisation for at sikre det kommunale fokus på strukturel forebyggelse.

Begreber – Strukturel forebyggelse Forskellige dimensioner i strukturel forebyggelse:

Begreber – tværfaglig forebyggelse Definition: Forebyggelse, der udføres af aktører fra flere administrative sektorer eller fra både den primære og sekundære sundhedssektor. ”Health in All Policies” definerer det som: ”…coordinated action that explicitly aims to improve people’s health or influence determinants of health […] The term multisectoral action has been used to refer to health action carried out simultaneously by a number os sectors within and outside the health system…”

Muligheder for sundhed på tværs Område Målgruppe Eksempler Folkeoplysningsloven §6: tilskud til folkeoplysende voksenundervisning og foreningsarbejde. Alle – kan defineres snævrere Prioritering af støtte til folkeoplysende aktiviteter der har et sundhedsfremmende sigte. Servicelovens §10 og §11: Gratis rådgivning og familieorienteret rådgivning Alle – især borgere der oplever problemer Idrætstilbud til disse borgere/familier. Dagtilbudsloven §8: Pædagogisk læreplan Alle børn i dagtilbud I samarbejde med sundhedsafdelingen sikre at sundhed får en væsentlig placering. Folkeskolelovens §40: Mål og rammer for skolen virksomhed, samt frivillige madordninger. Børn og unge i kommunens skoler Indførelse af kost-, ryge- og bevægelsespolitikker Når det er vigtigt at se på lovgivningen skyldes det især to forhold: det angiver nogle klare ”håndtag” eller snitflader mellem sundhed og andre forvaltningsområder – disse andre forvaltningsområder henholder sig i deres drift netop til løsningen af lovhjemlede opgaver. Det kan bidrage til at sundhedsafdelingen får en mere driftorienteret tilgang (ifht. strukturel forebyggelse). Forebyggelsesindsatser er oftest projektorienterede og derfor vanskelige at tænke sammen med driften. (økonomi og kultur – herunder også forskellige tilgange til opgaveløsning i fht. borgeren. Motivationsarbejde er meget forskelligt i sundhedsafdelingens forståelse og jobcentrets forståelse)

Kommunale erfaringer Der er stor interesse for at arbejde med strukturel forebyggelse og for at arbejde på tværs af sektorer. Stort set alle kommuner har udviklet sundhedspolitikker, som kan danne udgangspunkt for samarbejder. Der bliver gennemført rigtig meget sundhedsfremmearbejde – også på tværs af sektorer – på det operationelle niveau.

Hvad er udfordringerne? Organisatorisk parathed Styringsmæssige udfordringer Ansvar for indsatserne Kompetencer blandt medarbejdere

Udfordringer for organisatorisk parathed Litteraturstudie peger på at følgende parametre er centrale for et velfungerende tværsektorielt samarbejde: Det opfattes som en nødvendighed Der er et ”åbent vindue” for indsatsen som understøttes organisatorisk, økonomisk og politisk Der er de nødvendige ressourcer Der er en klar opgave- og ansvarsfordeling Fælles forståelse af forpligtende mål og ambitioner Mange steder er det på det organisatoriske plan vanskeligt at finde en model, hvor det tværgående samarbejde indgår i det kommunale hierarki, på en måde der tager højde for den eksisterende fordeling af roller.

Hvordan sikres organisatorisk parathed Sikre at sundhedspolitikker er præcise og målbare Udarbejde sektorspecifikke handleplaner og sikre monitorering og opfølgning. Her kan kommunale sundhedsprofiler være et rigtig godt udgangspunkt. Sikre at der er viden til rådighed om hvad der virker, og at der er redskaber der kan anvendes. Koordination mellem sektorer er banal men væsentlig og ofte svær – er der gode eksempler og modeller? Hvis sundhedfremme og forebyggelse skal integreres i driften i andre forvaltninger, må det fælles udgangspunkt være sundhedspolitikken, hvilket stiller en række krav til denne. Der er dog også mange politikere som er opmærksomme på, at sundhedspolitikkerne skal være klarere og mere forpligtende, når de skal fornyes.

Styringsmæssige udfordringer På det strategiske niveau foregår policy-formuleringen Det taktiske niveau forestår planlægning og prioritering Det operationelle niveau forestår selve udførelsen

Hvordan styrkes styringen Ledelsesudfordringer: sikring af at der er sammenhæng mellem politiker, strategier og handlinger. Behov for at binde politik og ildsjæle sammen i fælles og tværgående handleplaner for den samlede indsats. Alternativt vil indsatserne være tilfældige og ufokuserede, ligesom det vil være vanskeligt at følge op på indsatserne på det strategiske niveau.

Udfordringer vedr. ansvarsfordeling Ved en multisektoriel tilgang ligger ansvaret for at integrere sundhedsindsatser i de enkelte forvaltningsområder, ideelt set hos disse. Sundhedsafdelingen vil dog ofte skulle indtage en katalyserende og faciliterende rolle. hvis ingen har eller taget ansvaret sker der ikke noget Hvis ansvaret er delt mellem forvaltninger, sker der sjældent noget.

Hvordan sikres decentralt ansvar Ledelsesmæssig og politisk opbakning Sundhedsafdelingernes roller kan være forskellige, eks: Sundhedsafdelingen som igangsætter og gennemfører. Sundhedsafdelingen som facilitator. Sundhedsafdelingen som faglig ressource – når initiativet kommer fra en anden sektor. Sundhedsafdelingen har derudover – fsva strukturelle indsatser - opgaven med at udvikle politiker og monitorere på de enkelte forvaltningers indsatser.

Kompetencer Nødvendigt at se på kompetencer, når sundhedsfremmende og forebyggende indsatser tænkes ind i driften i andre sektorer. Det kan bl.a. sikres gennem: At etablere tværfaglige teams, hvor folk fra sundhedsafdelingen/sundhedsprofessionelle arbejder i andre forvaltninger. Gennem kompetenceudvikling i de enkelte forvaltninger, hvor de får redskaber og viden om hvor de eventuelt skal sende borgere hen. Ved at de enkelte forvaltningsområder selv ansætter sundhedsprofessionelle. Men der er også behov for at se på de hvordan sundhedsprofessionelle kan kompetenceudvikles til at give sparring til andre forvaltningsområder, eks. udviklingen af lokalplaner mv. Ad. 1: her kan bl.a. tænkes på den nylige diskussion om alle de der laver forskellige former for ”sundhedstests” og sender raske til lægen eller skaber unødig bekymring. Ad. 3: Eksempel fra Sund By, hvor miljøafdelingen sendte deres planer til sundhedsafdelingen uden nogensinde at får et respons.

Opsamlende Der er stor og stigende interesse for at tænke sundhed ind i andre sektorer. Der sker allerede rigtig meget på det operationelle niveau, og kommunerne har sundhedspolitikker. Det er en nødvendighed at arbejde med strukturel forebyggelse, og det vil ofte ikke være omkostningstungt. Behov for at binde styringsniveauer sammen, og udarbejde præcise og målbare sundhedspolitikker og handleplaner. Arbejde mod at hver enkelt forvaltning ser det som en af deres kerneopgaver at arbejde med sundhed – der skal bl.a. være faglig og/eller politisk begrundelse. Sikre kompetencer på tværs af sektorer.

SPØRGSMÅL

FARVEL & TAK FOR DENNE GANG