Èn fælles grupperingslogik Seniorkonsulent Andreas W. Brenneche Danske Regioner Èn fælles grupperingslogik Reelt behov eller varm luft? ml. Laurits slide 8 og 9 21-09-2018 Danske Regioner

Ingen tvivl om, at der er et reelt behov… ”…og I kan få præcis de uddata I kunne ønske jer….” Ingen tvivl om, at der er et reelt behov… SSI: ”Vi ved ikke lige hvor vi ender….” …men der skal mere end varm luft og flotte hensigter for at imødekomme det… ”…men det bliver godt…” ml. Laurits slide 8 og 9 Generelt ingen tvivl om, at tiden er moden til en større justering af DRG-systemet – det bakker alle regioner op om. Hvad der skal ske, hvordan og hvor hurtigt det skal gå kan til gengæld diskuteres. Vi er overordnet glade for, at SSI inddrager regioner aktivt i arbejdet, men har samtidig en række områder hvor vi måske ser lidt anderledes på tingene end `SSI umiddelbart gør. Vi bliver nærmest automatisk lidt nervøse, når SSI giver sig til at pille i DRG-systemet – hvad får det mon af konsekvenser for vores finansierings- og afregningssystemer? Og hvordan kan vi følge op på det, hvis vi ikke har det samme datagrundlag som vi kender. Derfor: Kan vi fx godt blive skeptiske, SSI stiller sig op som en anden julemand på en øljnår vi bliver stillet i udsigt, at vi kan få hvilke som helst uddata vi kunne tænke os….. Så vi er gået konstruktivt i gang med det her arbejde, og vi bærer så med os, en almindelig sund skepsis over for, hvor langt vi kan nå i denne omgang og hvor hurtigt det skal gå.. 21-09-2018 Danske Regioner

Hvad er formålet med DRG-systemet? ”Måling af patienttyngde….” ”…og afregning” Hvad mener I egentlig? ml. Laurits slide 8 og 9 SSI siger at formålet entydigt er patienttyngdemåling. Samtidig siger de afregning i hver 2. sætning. Hvad mener I egentlig? Der er enighed om, at det er et bærende princip for DRG-systemet, at det skal måle patienttyngde. Alligevel siger SSI afregning I hver 2. sætning… Eksempelvis tog SSI udgangspunkt i, at det nye system skulle bygge på regionsudskrivninger, men hvorfor nu det? Man kan jo filosofere over, om den virkelige baggrund for arbejdet er, at Sundheds- og ældreministeriet har lovet KL, at der der skal laves et nyt afregningssystem til kmf? eller om SSI rent faktisk mener, at man vil lave patienttyngdemåling…? Omvendt har regionerne svært ved at adskille afregning og tyngdemåling – det er især pga. kmf, og mekanismerne i denne. Ca. 20 mia. af regionernes finansiering – og ikke mindst fordelingen af dem - er fedtet direkte ind i DRG-systemet, hvilket gør det svært at se bort fra afregningstankegangen. I forhold til det her arbejde må vi derfor spørge os selv, om det i sidste ende et (dårligt) finansieringssystem, der skal diktere patienttyngdemålingen eller om finansieringssystemet burde indrettes efter den tyngdemåling der er tilgængelig, som vel er den bedst mulige…? Eller sagt på en anden måde – skal vi indrette DRG-systemet, så det afspejler virkeligheden bedst muligt? Eller skal vi indrette virkeligheden sådan, at den kliniske praksis passer ind i et DRG-system der er tilpasset en forældet finansieringsmodel kaldet kommunal medfinansiering? Fra regional side er svaret et entydigt: ”Nej tak” til sidstnævnte. Det kan godt være at man i det sydligste Europa har eksperimenteret med, at ændre på statistikkerne først, og så håbe på, at virkeligheden ville følge efter, men det er umiddelbart ikke et eksempel til efterfølgelde. Så vi må bestræbe os på, at holde fokus på bolden her, nemlig tyngdemålingen, og så lade finansieringssystemer være op til andre nogen andre… …men indrømmet – det er svært, også for regionerne. Hvad mener vi egentlig i regionerne..? 21-09-2018 Danske Regioner

Hvorfor nu en ny logik? Stadig stor udfordring med at oversætte DRG-taksterne til dagligdagen på afdelinger og afsnit ” klar forbedring, som bedrer matcher klinisk praksis…” ”Nu patientfokus frem for organisatorisk fokus…” ml. Laurits slide 13 og 14 Regionerne bakker generelt op om, at man nu flytter fokus fra organisationen til hvad der er lavet på patienten. For SSI en entydig forbedring. For Regionerne bliver der imidlertid en ny ”pædagogisk” udfordring over for afdelingerne. Grupperingsenhederne kommer nu til at indeholde flere ting, hvorved taksterne kommer til at dække mere. Det kan derved blive endnu sværere at ”oversætte” gennemsnitstaksterne ned til de enkelte afsnit og afdelinger. Så vi er enige, men flager samtidig, at ændringen ikke pr. automatik sikrer den kliniske forankring af systemet. Det kræver til stadighed et stort arbejde i regionerne. 21-09-2018 Danske Regioner

Hvorfor netop nu en ny logik? Hvorfor nu en ny logik? Stationær Ambulant Hvorfor netop nu en ny logik? Bred enighed om revision af DRG-systemet ml. Laurits slide 13 og 14 Vi er sådan set enige i argumenterne for en ny logik i hovedtræk. Især det udviskede skæld mellem amb/stat samt patientbærende serviceafdelinger synes der at være bred enighed om. Spørgsmålet er derfor ikke ”hvorfor nu en ny grupperingslogik?” Spørgsmålet er nærmere: ”hvorfor netop nu? ” Fx står vi jo overfør en potentiel større ændring i datagrundlaget med overgangen til nyt LPR primo 2018. Hvorfor ikke afvente mulighederne i dette før man sætter noget stort i gang om DRG-systemet? Hvorfor ikke sætte tid af til en grundigere analyse og arbejde med grupperingen? DRG-udvalget har, inklusiv regionerne, vedtaget at igangsætte arbejdet. Men regionerne og DR følte (mildt sagt) at processen i DRG-udvalget var forceret. Hvorfor var det lige det skulle gå så stærkt? Igangsættelse betød, at der ikke blev regnet takster for 2016 (kun PL-regulering). Vi har derfor indgået økonomiaftale på PL-fremskrevne takster pga. dette, og alligevel er implementeringen måske ved at blive udskudt til 2018. Hvorfor er arbejdet så ikke længere? Hvad med grupperingen af akut-ambulante. Hvis registreringen af disse bliver helt anderledes i LPR3, hvad betyder det så for den nye gruppering? Og hvorfor kigger vi ikke på de akut-stationære. Dem som kommer direkte på en afdeling og ikke via en FAM (kronikere). Er der ikke et eller andet vi mangler her? Primært SSI svar: Vigtigt at holde tingene adskilt, så det er tydeligt hvilke ændringer der kommer fra fx LPR3 og hvad der kommer fra ny gruppering. Mit gensvar: Hvorfor så ikke afvente LPR3 som det første, og derudfra lave en ny gruppering? Fx forventer vi med LPR3 at få bedre indsigt i forløb, kan dette ikke bruges til noget i en fremtidig gruppering? SSI svar: Det ville være for længe at vente til LPR3 er i drift. Desuden kan muligheder i LPR3 stadig udnyttes i næste step efter dette arbejde. Mit gengensvar: Men var det ikke mere relevant, at SSI koncentrerede sig om kendte problemer med de eksisterende takster, som fx kvaliteten i omkostningsdatabasen og data for medicinforbrug og fik en bedre standard på dette? Dette ville vel kunne bruges også i et fremtidigt arbejde med ny gruppering på baggrund af LPR3? Er systemet virkelig så langt fra den kliniske praksis, at denne større omlægning ikke kunne vente fx 2 år? Men hvorfor nu og ikke om fx 2 år? 21-09-2018 Danske Regioner

? Hvorfor nu en ny logik? Hvad så med aktivitetspulje og kmf? Bliver det reelt afregnet på et tilfældigt grundlag? ”Det nuværende system baserer sig på et behandlingsmæssigt- og organisatorisk set-up som er lidt forældet og ikke længere er retvisende” ? ml. Laurits slide 13 og 14 Staten holder stædigt fast i aktivitetsbestemt finansiering af regionerne via. DRG-systemet. Især KMF giver problemer ude i virkeligheden. Samtidig siger staten, at DRG-systemet, som er det der afregnes efter, ikke giver et korrekt billede af omkostningsstrukturen. Endda så ukorrekt, at det hastede gevaldigt med at få arbejdet med ny gruppering i gang. 21-09-2018 Danske Regioner

Hvorfor nu en ny logik? ml. Laurits slide 13 og 14 Hvorfor er det lige, at DRG-systemet i nogle tillfælde er godt nok til at omfordele 20 mia. kr. af de offentlige udgifter, men I øvrigt er I en så ringe forfatning, at det haster med at få det revideret? Spørgsmål til Laurits: Mener du som DRG-fagmand (politik til side), at det er forsvarligt at afregne den kommunale medfinansiering efter det eksisterende DRG-system? Hvis ja – så er vi tilbage ved mit tidligere spørgsmål: Hvorfor hastede det så meget med at få det her arbejde igangsat? 21-09-2018 Danske Regioner

Principperne for systemet Generelt: ? Men… Håndtering af aktivitet uden for sygehuse har vi endnu ikke set et konkret bud på ml. Laurits slide 20 og 21 Laurits taler om principperne, som både bygger på de eksisterende og lidt nyt. Generelt er vi jo helt enige. De nye: DRG er et mål for patienttyngde; fint - så lad være at blande afregning ind i det Systemet skal være uafhængigt af sygehusenes organisering; Måske - men det skal stadig være forståeligt i dagligdagen. Ingen klinisk forankring = intet system. Derfor grænser for hvor langt man kan følge dette princip DRG-systemet skal rumme behandling i sygehusregi, der fysisk foregår inden for eller uden for sygehuset; Spændende – det ser vi frem til et bud på Hele sygehusudskrivningen grupperes og afregnes i én takst; Ja, og her kommer regionerne til at lægge en stor indsats for fortsat at sikre den kliniske forankring Og de klassiske: Ressourcehomogene og klinisk meningsfulde er svært at være uenig i… Men det overskuelige antal grupper: Der skal være et overskueligt antal grupper; Og her er vi ret uenige – hænger sammen med den kliniske forankring. For klinikeren eller hospitaladministrationen kan 1600 grupper være mere overskueligt end 800 såfremt de er klinisk meningsfulde. Vi lægger altså mere vægt på den kliniske forankring og forståelse på ”gulvet” end selve antallet. Vi fornemmer at SSI har det omvendte fokus – det er ærgerligt, og noget vi fortsat kommer til at diskutere Vender tilbage til nulsumspil for registreringer i forbindelse med medicinudfordringen. Hvad er et overskueligt antal grupper egentlig? Princip om nulsumsspil for registreringer? 21-09-2018 Danske Regioner

Vi kan ikke løse alle udfordringer på én gang Visionen 1. Grænsen mellem ambulante og stationære patienter udviskes 2. Utilstrækkelig værdisætning af assistancer og tilsyn 3. Utilstrækkelig mulighed for at værdisætte sammedagsbehandling 4. Utilstrækkelig værdisætning af aktivitet udenfor sygehusets fysiske rammer Vi kan ikke løse alle udfordringer på én gang 5. Håndtering af medicin 6. Håndtering af genoptræning ml. Laurits slide 20 og 21 Ok vi kan ikke løse alle udfordringer på én gang. Men hvilke løser vi egentlig – lad os zoome ind på et par stykker af de nævnte Medicin: Godt nok ikke gode registreringer, men mere principielt: Frb bøssen og vesterbro luderen…. Håndtering af medicin er en kæmpe udfordring, som vi kun er påbegyndt i dette arbejde, men ikke bliver færdige med. Vi har behov for flere registreringer vedr. medicin – alle er enige om, at det er ”træls”. Hvorfor kan vi ikke få færre registreringer andre steder? Her ville et princip om nulsumsspil for registreringer kunne lette dialogen mellem SSI og regioner. Og skal vi egentlig håndtere medicin nu og her? Er det ikke også en mulighed at holde medicinudgifter helt ude af DRG-taksterne? I sidste ende er det jo et valg, hvilke udgifter vi definerer som værende medgået til patientbehandlingen. Så kunne vi ikke vælge at medicin ikke er det, i alt fald indtil vi har et datagrundlag vi stoler på? Genoptræning: Noget med at der er forskellige afregningssystemer, hvor vi nu i den nye gruppering lægger genoptræning ind i selve taksterne. Dermed mangler der nogle oplysninger til brug for afregning med kommunerne, men dette skal løses via uddata. I det eksisterende system er genoptræningstaksterne netop defineret ud fra procedurekoderne og ikke under hensyn til, om det er en stamafdeling der udfører. Så er det i virkeligheden så simpelt, at det bare er det eksisterende system, der skal løftes ind i den nye grupperingslogik? Og vil man så kunne udskille genoptræningsdelen fra de nye takster efterfølgende? Der bliver vel et problem i forhold til de vejledende ambulante takster til regional-kommunal afregning og til mellemkommunal afregning, som pludselig ikke længere bliver tilgængelige? SHAK/SOR: Hvad nu når LPR3 går over til SOR fremfor SHAK. Risikerer vi så ikke, at vi også her skal ændre en masse i den nye gruppering næsten med det samme? 7. Den nuværende gruppering er afhængig af sygehusenes organisering & SHAK 8. Håndtering af langliggere 21-09-2018 Danske Regioner

Visionen Kendte udfordringer der ikke løses 9. Utilstrækkelig håndtering af forskelle på akutte og elektive patienter 10. Dannelse af patientforløb 11. Præhospital indsats og sammenhæng på tværs af sektorer ml. Laurits slide 20 og 21 Og så er der jo nogle udfordringer, som vi end ikke tager hul på i dette arbejde. Akut/elektiv Kunne håndteres, men vi har vagt at se bort fra muligheden – vi kan ikke det hele på én gang Pointen er, at vi ikke håndterer forskellen på akutte og elektive tilstrækkeligt. Vi forsøger at håndtere de akut-ambulante, men hvad nu hvis disse bliver identificeret helt anderledes i LPR3? Så laver vi lige nu en gruppering, som skal laves om allerede inden den er sat i drift – er det særligt smart? Dertil er der problemet med akut-stationære, som ikke kommer ind via FAM’erne. Disse vil blive håndteret i de ”almindelige” brede DRG-grupper. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om det er en tilfredsstillende tyngdemåling af disse patienter? Forløb Har slet ikke indgået i arbejdet netop fordi det afventer eventuelle muligheder i LPR3 Præhospital og sammenhæng Har slet ikke været en del af arbejdet. Der kan opstå nye muligheder på sigt med LPR3 21-09-2018 Danske Regioner

Visionen Et tidssvarende DRG-system forventes at være et bedre redskab til afregning, aktivitetsstyring og planlægning på sygehusene. I det omfang regioner og sygehuse tager det nye DRG-system til sig, kan det skabe basis for en mere effektiv ressourceanvendelse. ? Tilfredsheden med DRG-systemet blandt brugerne er afhængig af, at systemet giver en realistisk beskrivelse af den kliniske praksis og af omkostningsstrukturen på sygehusene. De seneste år har systemet ikke helt levet op til disse krav. ml. Laurits slide 20 og 21 I det omfang det lykkes at udvikle et tidssvarende system, så kan man måske tale om disse ting Regionerne tager kun systemet til sig hvis det giver den omtalte realistiske beskrivelse Er det ikke tilfældet, så er der ikke basis for mere effektiv ressourceanvendelse, blot en mere tilfældig fordeling. 21-09-2018 Danske Regioner

Hvordan arbejder vi med dette? Regionerne og SSI samarbejder i en arbejdsgruppe nedsat af DRG-udvalget. ml. Laurits slide 21 og 22 Generelt er vi glade for inddragelse. Vi fornemmer, at SSI oprigtigt har behov for og gør brug af de inputs regionerne kommer med. Fx er det til stadighed en udfordring at holde overblik over, hvad der er muligt inden for de eksisterende registreringer og hvad der kræver mere registrering. Her kan regionerne ofte være en støtte for SSI eller støtte SSI i, at få koordineret nogle ting internt. Dog har vi samtidig (de sædvanlige) udfordringer omkring processen. Regionerne arbejder med dette, som en del af en meget bred opgaveportefølje med (et naturligt) fokus på driften. Arbejdet omkring DRG-taksterne skal så at sige ”klemmes ind” blandt den daglige drift. Vi arbejder til stadighed på en fælles forståelse med SSI omkring de krav det dette stiller til processen i en sådan arbejdsgruppe – det går heldigvis ret godt indtil videre. Tillige arbejder vi til stadig på en fælles forståelse af, at en formel beslutningsstruktur omkring arbejdet er væsentlig – DRG-systemet omfordeler for milliarder af offentlige udgifter. Det må ikke være styret af en uigennemsigtig proces eller i værste fald af tilfældigheder. Her går det fremad, men der er efter vores opfattelse et stykke vej endnu før vi er på plads med den del. KL er i øvrigt repræsenteret i arbejdsgrupperne, men glimrer ved deres fravær. Såfremt de møder op er det for at sige noget i retning af, at intet må laves om, pga. KMF. Afspejler det virkelig ambitionsniveauet hos KL’s medlemmer ude i kommunerne omkring det danske sundhedsvæsen? KL er også inviteret… 21-09-2018 Danske Regioner

Hvad betyder den nye model i praksis? Der er velkendte incitamentsproblemer i det eksisterende system. Fx afregnes kun for ét ambulant besøg pr. dag. Principielt incitament til at sende patienten hjem og indkalde til dagen efter (fordi der afregnes efter systemet) Løser den nye gruppering denne type problemer? Efter Laurits slide 32 Med et 12-timers tidsvindue, hvor vi samler alt hvad der er foregået i én grupperingsenhed. Laver vi så ikke en model, der har indbyggede incitamenter til at udskrive patienter og så kalde dem ind igen? Og hvis ja, hvor meget videre er vi så egentlig kommet i forhold til problemerne i dag, hvor der er et tilsvarende incitament til at sprede ambulante aktiviteter over flere dage? SSI svar: Noget i retning af, at jo, det er et problem som vi ikke kommer ud over Mit gensvar: Problemet opstår vel pga. den måde vi vælger at tillægge DRG-systemet afregningsmæssig betydning. Når I nu ”indrømmer” at systemet fortsat vil have denne type af problemer, er det så ikke tiden at fokusere mere på anvendelser til benchmarking, produktivitet og ledelsesinformation i stedet for fx KMF? Hvad siger Laurits som DRG-fagmand (politik til side) til dette spørgsmål? 21-09-2018 Danske Regioner

Dokumentation og videreudvikling Hvordan arbejder SSI med dokumentation og kvalitetssikring af den nye grupperingslogik? Og hvordan med dokumentation af vejen frem mod den nye logik? Overvejelser om dokumentation og kvalitetssikring af fremtidens takstberegning? Efter Laurits slide 32 Dokumentation og kvalitetssikring er til stadighed en udfordring. Det er jo en almen gyldig sandhed, men historisk betragtet, er der måske en særlig udfordring her for det danske DRG-system. Den nye grupperingslogik er en oplagt mulighed for at starte på en frisk. Hvilke tanker gør SSI sig omkring dokumentation af logikken, og ikke mindst af de beslutninger der har ført til den endelige logik? Vil det fx fremover blive let tilgængeligt for regioner og andre, hvorfor grupperingen ser ud som den gør? (Der er vel en dokumentation, men hvorfor holder SSI den for sig selv?) Og hvordan med kvalitetssikringen af takstberegningen? Der har jo historisk været nogle udfordringer – bl.a. har rigsrevisionen kastet et kritisk blik på takstberegningen. Er det noget I adresserer i forbindelse med det her arbejde, så risikoen for fejl minimeres fremadrettet? 21-09-2018 Danske Regioner

Dokumentation og videreudvikling Afslutning Efter Laurits slide 32 Laurits talte indledningsvist om at komme virkeligheden i kasser, herunder: Kasserne skal have en fast form som kan afgrænses og genkendes Det vi kommer ned i kasserne skal have en fast form som kan genkendes Skal man blive i kassebilledet vil jeg bemærke, at det der kommer ud af kasserne igen såsandelig også skal kunne genkendes, og så skal det være helt transparent hvad der foregår i de kasser…. …låget skal af, så vi kan følge med i hvad I laver, og hjælpe jer med løbende at forbedre systemet. 21-09-2018 Danske Regioner