Anomalier i placenta, navlesnor og hinder

Guidelinegruppen Lærke K. Christiansen YV Kolding Richard Farlie ÆV Herning Lene Grønbek ÆØ Rigshospitalet Henriette Hvide Jensen YØ Roskilde Ann Nygaard Jensen YV Aalborg Inge Skaarup Jensen Sonograf Aalborg Thorbjørn Jonsson YV Odense Najaaraq Lund YV Aarhus Lone Nikoline Nørgaard ÆØ Rigshospitalet Signe Thorlaksen YØ Holbæk Laura Vase ÆV Randers Lise Lotte Torvin Andersen ÆV Odense Christina Hjørnet Kamper ÆV Aarhus

Disposition Placentatykkelse (Najaaraq) 5min Vasa prævia (Najaaraq) 5min Ns insertion (Laura) 5min Hæmatom (Lærke) 5min Opponnenter og diskussion 35min

Placenta tykkelse

Placentatykkelse Visuelt tyk Måles på tykkeste sted – som regel ved NS- insertion - med transducer vinkelret på placenta Traditionelt anses placenta fortykket når >4cm Øges med GA

Placentatykkelse - ætiologi Inflammation, ødem eller kompensatorisk hypertrofi Teori: hyperinflateret med maternelt blod pga distal villøs hypoplasi Tab af de villi der forankrer til decidua kan medføre ”gele-agtig” konsistens ved probetryk Porat et al Ultrasound ObstetGynecol.2013;42(3):182-88

Hvor tyk er for tyk?? Ingen variation i GA 18-22+6 Ingen sammenhæng med alder, paritet, BMI, fosterbiometrier Forvægsplacenta 6-7mm tyndere Skæringspunkt 35 mm (2. trim.) og 51 mm (3. trim) (90-percentilen) Lee 2012 J Ultrasound Med. 2012 Elchalal U et al Placenta 2000;21 Janiaux E et al Am J Obstet Gynecol 1994

Associationer Ingen sammenhæng med spontan præterm fødsel Ingen sammenhæng med maternel diabetes Thompson Placenta. 2002 Elchalal U et al Placenta 2000

Associationer, fortsat Hypertension og præeklamsi (OR 3-4) SGA/IUGR (OR 3) Flowpåvirkning Perinatal død Misdannelser Miwa Springerplus. 2014 Porat Ultrasound Obstet Gynecol. 2013

Rekommandationer Kliniske rekommandationer Styrken af rekommandation Ved visuelt fortykket placenta bør man måle placentatykkelse.               B En placenta over 35 mm i 2. trimester kan betragtes som fortykket. Ved fund af fortykket placenta ved sen gennemskanning, bør man måle flow i a.uterina og overveje at tilbyde tilvækstskanninger. Ved fund af fortykket placenta med gele-agtig konsistens ved probetryk, bør man tilbyde yderligere udredning (BT, TORCH, PSV evt AC samt tilvækstskanninger)               C

Vasa prævia

Vasa Prævia Velamentøse kar der løber < 2 cm fra OI betragtes som vasa prævia 1:1000-6000 75-95% har risikofaktorer marginal eller velamentøs navlesnorsinsertion, biplacenta, IVF, flerfold og dybtliggende placenta føtale kar insererer i fosterhinderne og passerer forbi orificium internum(OI) Nørgaard LN et al Ugeskrift for læger. 2012;174:2947.

Ved abnorme NS fund i 2. trimester 6-25% resolution Bør kontrolleres i 3.trimester Nørgaard LN et al Ugeskrift for læger. 2012;174:2947.

diagnostik Ved transvaginal UL med doppler: sensitivitet 100%, specificitet 99% for vasa prævia i 2. trimester NS-insertion i placenta kan us på 1 min. ved rutineret personale Ruiter L et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 NomiyamaM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:426–9.

Risiko for præterm forløsning <GA 32+0 0-3 % GA 32-34+0 0-12% GA 34-37+0 16-47% Golic M et al. Ultraschall Med. 2013 Hasegawa J et al J Perinat Med. 2015

Håndtering i graviditet RCOG, ACOG, SOGC anbefaler indlæggelse og kortikosteroider fra GA 28+0 Få neonatale dødsfald Hyppigste komplikation RDS

Rekommandationer Kliniske rekommandationer. Styrke af rekommandation Ved fund af velamentøs navlesnorsinsertion, dybtliggende placenta eller biplacenta bør man foretage transvaginal UL-skanning med doppler mhp at undersøge for vasa prævia.              B Det anbefales at man foretager transvaginal UL-skanning med doppler til at bekræfte vasa prævia i 3. trimester hvis tilstanden er diagnosticeret i 1. eller 2. trimester. Det anbefales at man pga. risikoen for akut forløsning overvejer indlæggelse fra GA 34.    Der anbefales ikke rutinemæssig brug af kortikosteroider. Dette må bero på en individuel vurdering i henhold til anbefalingerne for brug af disse.              C Forløsning anbefales ved elektivt sectio senest ved GA 37+0.

Velamentøs navlesnorsinsertion Sandbjerg/Føtosandbjerg 2017

Velamentøs navlesnorsinsertion, definition Navlesnoren insererer i hinderne. Marginal navlesnorsinsertion: Navlesnoren insererer indenfor 2 cm fra kanten af placenta.

Incidens Incidens: 1-2,4% Hyppigere i gemelli-graviditeter, ca 6% VCI findes hyppigere ved højt BMI, fertilitetsbehandling og rygning

Incidens Incidensen er måske stigende Et finsk kohortestudie undersøgte hele fødselskohorten fra 1989-1993, (n=12750) og her fandt man en incidens på 1,7%. I samme område blev det samme undersøgt fra 2000-2011 (n=26.849) og man fandt en incidens på 2,4%. Årsagen menes at være pga stigende BMI og øget behov for fertilitetsbehandling i populationen Heinonen et al, Obstet Gynecol, 1996 Räisänen et al, European Journal of Obstetrics and Gynecology and reproduktive Biology, 2012

Diagnose Diagnosen stilles ved UL-skanning i forbindelse med enten 1.trimester skanningen eller misdannelsesskanningen Navlesnoren følges til insertionen i placenta. Man kan supplere med Doppler for at følge karrenes forløb Ved VCI med placenta lavt i uterus bør man supplere med vaginal ULS for at udelukke vasa prævia

Diagnose, fortsat Prospektivt studie, 587 fostre undersøgt i forbindelse med 18-20 ugers ULS Insertionsstedet blev visualiseret hos 99,8% (586/587) Tidsforbruget var gennemsnitligt på 20 s, 95% blev visualiseret indenfor 1 min VCI fundet i 4 singletongrav og to gemelligraviditeter, dvs hos 6 fostre 5 fostre havde VCI ved fødslen og 1 havde normal insertion Således: 100% sensitivitet og 99,8% specificitet Nomiyama et al: Ultrasound Obstet Gynecol, 1998

Diagnose, fortsat Prospektiv undersøgelse, 1-årig periode, 533 singleton graviditeter undersøgt til 1-trimester skanning Tidsforbrug mindre end 30 s VCI identificeret i 5 tilfælde Diagnosen sikret ved misdannelsesskanning og efter fødsel Sepulveda, J Ultrasound Med, 2006

Outcome Øget risiko for: Præterm fødsel RR 1, 95 Perinatal død, RR 2,15 Væksthæmning, RR 1,69 Indlæggelse på neonatal afdeling, RR 1,76 Vahanian et al, AM J Obstet Gynecol, 2015

Outcome, fortsat Risici under fødslen: Øget risiko for: CTG-forandringer Akut sectio Asfyxi Hasegava J et al, Ultrasound bstet Gynecol, 2006 For moder øges risiko for: Fastsiddende placenta, OR 5 Post partum blødning (>1500mL), OR 2 Ebbing et al, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, 2015

Rekommandationer

hæmatomer

Hæmatomer Chorionic bump 1. trimester Mindre, konveks udbuling af chorion Øget risiko for spontan abort Ikke øget risiko for præterm fødsel eller føtale anomalier Rekommendation Styrke af rekommendation Den gravide informeres om øget risiko for abort, men stadig 83% chance for fødsel af levende barn trods CB B

Hæmatomer Subchorisk Hæmatom Hyppigst i 1. trimester Findes i alle trimestre Incidens 4 – 22% Muligvis relateret til ændret vaginalflora Måske hyppigere ved IVF

Hæmatomer Subchorisk hæmatom Hændelse Risiko OR 95% CI Spontan abort 9 – 18 % 2,18 1,3 – 3,7 Dødfødsel 1 – 2 % 2,09 1,2 – 3,7 Abruptio 1 – 4 % 5,71 3,9 – 8,3 Preterm fødsel 10 – 14 % 1,40 1,2 – 1,7 PPROM 2 – 4 % 1,64 1,2 – 2,2 SGA   1,69 0,9 – 3,2 Præeclampsi 1,47 0,4 – 5,9 Tuuli et al. Obstet Gynecol 2011

Hæmatomer Subchorisk hæmatom Kliniske rekommandationer. Styrke af rekommandation Der er ikke evidens for effekt af yderligere kontrol af subchoriske hæmatomer fundet ved 1. trimester-skanning, selvom der er evidens for øget risiko for abort.                B Hvis et hæmatom fundet i 1. trimester ikke kan genfindes ved 2. trimester skanning er der ikke behov for yderligere kontrol i 3. trimester. Hvis et hæmatom fundet ved 1. trimester-skanning genfindes ved 2. trimester-skanning, eller der er nytilkomne hæmatomer, er der øget risiko for dårligt outcome og man bør overveje ekstra kontrol i 3. trimester.

Hæmatomer Massiv Subchorisk Hæmatom (Breus Mole) Føtal side af placenta Tykkelse > 1 cm >= 50% placentas overflade 50 % risiko for IUFD Øget risiko for svær IUGR og præterm fødsel

Hæmatomer Massiv Subchorisk Hæmatom Kliniske rekommandationer. Styrke af rekommandation Ved fund af MSH i 2. trimester bør der laves tilvækstskanning og graviditeten bør følges med tilvækst og flow               B På grund af risikoen for præterm fødsel bør cervixskanning overvejes Ved meget svær IUGR og abnorme flow i 2. trimester kan man overveje at informere om muligheden for at søge om tilladelse til afbrydelse af graviditeten

Opponenter

diskussionspunkter Skal måling af placenta tykkelse være en fast del af sen gennemskanning? Skal vurdering af NS-insertion være en fast del af sen gennemscanning? Anbefaling af tilbud om indlæggelse ved vasa prævia? Fra GA 34?