Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008

Forudsætninger u Etablering af en sikkerhedskultur u Fokus på systemet u Læring af UTH, fejl og patientklager u Omsorg for patienter og støtte til ansatte der involveres.

Sikkerhedskultur ? u ”En organisationskultur betegner den måde tingene gøres på, - især når ingen ser det ! ” William Umiker

Tilgang u Skabe en åben kultur – Legalt at tale om og lære af fejl – Særlig opmærksomhed på patientsikkerhed i det daglige kliniske arbejde u Tydelig ledelses opbakning – Aktiv deltagelse

Det sker for selv den bedste

310 rapporter fra SVS rapporter rapporter rapporter rapporter

Ser vi det hele?

Utilsigtede hændelser på danske sygehuse u 1097 indlæggelser u Utilsigtede hændelser 5,3 % u Følgevirkninger 9,0 % u Forlængelse på 7 sengedage u 26,3 % af hændelserne - varige mén eller død

DSI/SVS 2007 Indlæggelser Utilsigtede hændelser2331 Varige mén eller død613

Sker der nogen skade? Ingen eller minimal skade68% Moderat skade (lettere øget udredning og behandling) 24% Betydende skade (mindre varigt funktionstab, overflytning til intensiv, dialyse eller lign) 6% Katastrofal (død eller større varigt mén)2%

Hvad sker? Medicineringsfejl30% Patientfald16% Selvmord/forsøg0% Ved operation/invasive indgreb12% Ved anæstesi1% Forveksling/kommunikation9% Kontinuitetsbrud22% Hjertestop1% Øvrige9%

Sikkerhed i sygehusvæsenet u Stress u Udbrændthed u Utilstrækkelig personalebemanding u Dårligt uddannet personale u Omfattende organisatoriske forandringer u Stadig mere teknisk avanceret udstyr

Kompleksitet udløser ulykker

Kommunikation u Manglende information til behandlende team u Manglende diskussion af alternative procedure u Interpersonelle relationer

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse u Utilsigtede hændelser skal rapporteres i Dansk-Patient- Sikkerheds-Database (DPSD), Sundhedsvæsenets rapporteringssystem. u Det tager kun 5 minutter at udfylde rapporteringsskemaet. u Du kan vælge at rapportere anonymt. u Du vil evt. blive kontaktet af nøglepersonen for at få yderligere oplysninger mv. u Der er link til på skrivebordet på pc´en. u Hvis du har problemer med at rapportere en utilsigtet hændelse, så kan du kontakte nøglepersonen i din afdeling.

u

u 1 kvalitetskonsulent ansat i kvalitetsafdeligen u 62 patientsikkerhedsansvarlige fordelt rundt om i afdelinger og klinikker. u Score og sagsbehandle utilsigtede hændelser u Medvirke til organiseringen af arbejdet i afdelingen u Medansvarlige for gennemførelse af audit processer u Medvirke til iværksættelse af forebyggende initiativer u Sikre information og opsamling vedr. indberetninger Organisering

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase u Visitation Antaget til visitation Sagsbehandler Sagsbehandler

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase u Supplerende oplysninger Sagen er fuldt belyst: Ja/Nej

Spørgsmål ?