Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) Møde den 10. november 2011, Viborg

2 ▪ Dagsorden 1.Godkendelse af dagsorden og referat fra sidste møde 2.Velkomst og præsentation af nye medlemmer 3.Status på kommunal medformand v/ Henriette Honoré 4.Siden sidst – en kort runde 5.Rapportering af utilsigtede hændelser vedr. dosisdispensering v/ Lene Bjerregård. 6.Korrekt registrering af tværsektorielle hændelser og skabelon for årsrapporten samt aftaler om deadlines v/ Henriette Honoré 7.Tema til drøftelse: Formaliseret kommunikation mellem vagtlæger og primær sektor v/ Anna Marie Fink 8.Forslag til temaer for kommende aggregerede analyser 9.Samarbejde med Midttrafik om utilsigtede hændelser via DPSD v/ Anna Marie Fink 10.Etablering af fælles platform for erfaringsudveksling herunder liste over fælles aftaler i netværket og videnspredningsliste v/ Henriette Honoré 11.Dato og sted for næste møde 12.Eventuelt

3 ▪ Årsrapport og registrering af tværsektorielle hændelser Forudsætninger for at vi kan lave fornuftige udtræk af de tværsektorielle hændelser er: 1.Der sættes et kryds, der markerer at hændelsen er tværsektoriel, hver gang det er relevant 2.Den involverede lokation fremsøges via SOR træet og ikke som fritekst. 3.Der foregår en rigtig viderevisitering af hændelserne 4.Sager, der i første omgang ikke er rigtigt behandlet i henhold til ovenstående tre krav rettes bagudrettet for hele året (kun de sager, der er tværsektorielle, ikke dem med andet opdagelsessted) 5.Der er en veldefineret rapport defineret, som stilles til rådighed for alle, der skal trække data til den fælles rapport og en aftale for, hvem der samler data

4 ▪ Korrekt viderevisitering

5 ▪ Årsrapportskabelon  Hvilke oplysninger, der skal samles sammen fra alle i netværket

6 ▪ Årsrapportskabelon  Tabel over hvem der rapporterer om hvem  Udtræk fra DPSD af hændelser, der er afsluttede og markeret som tværsektoriel under sagsbehandlingen.  Udtrækkene foretages af henholdsvis kommuner og region og lægges sammen i én tabel.  Opgørelsen skal så vidt muligt præsenteres som en krydstabel mellem de forskellige sektorer.  Spørgsmål: Skal Kommuner og hospitaler opgøres samlet eller enkeltvist?

7 ▪ Årsrapportskabelon  Tabel over andel af UTH, der er tværsektorielle  Tabel over fordeling af tværsektorielle på alvorlighed og hændelsesklasse  Tabel over hændelser rapporteret med andet opdagelsessted

8 ▪ Årsrapportskabelon  Kvalitativ del - læring og forandring  Temaer for de alvorligste hændelser – hvad er der kommet ud af det  Andre typiske temaer med eksempler på forandringer, der er foranlediget af samarbejdet  Eksempler på løsninger, der kan spredes til andre

9 ▪ Årsrapportskabelon  Kvalitativ del – arbejdet med patientsikkerhed  Afholdelse af møder i TSN med eksempler på de aftaler, der er indgået  Samarbejdet i klyngerne  Fremtiden (2012)  Potentielle temaer for aggregerede analyser