SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark Fra ’hidtil’ til ’fremover’ Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands Amt Samarbejdsaftale Fredericia-Kolding Samarbejdsaftale Vejle-Give
De 22 kommuner og Region Syddanmark Fra ’hidtil’ til ’fremover’ Hvad kommer ind? It-kommunikation sygehus-hjemmepleje SAM:BO
De 22 kommuner og Region Syddanmark Hvad består SAM:BO af? Formål, implementering og opfølgning Grundprincipper Forløbsbeskrivelser Nøglebegreber og it-redskaber ”Fælles udskrivningsplanlægning” Henvisninger mv.
De 22 kommuner og Region Syddanmark Hvor findes SAM:BO? Elektronisk udgave på VisInfoSyd og regionens hjemmeside – opslagsform Papirudgave i teams, områder og afdelinger mv. – mappe Pixi-udgave til alle - i lommeformat
De 22 kommuner og Region Syddanmark Hvad omfatter SAM:BO Alle borger/patientforløb på tværs af sektorer Samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og sygehuse It-baseret kommunikation i alle led Inddragelse af bruger og pårørende Specifikke forløb, f.eks. terminale og kronikere, særskilt
De 22 kommuner og Region Syddanmark Grundprincipper i SAM:BO Sammenhængende borger/patientforløb Indsatsen afpasses efter behovet Udskrivningen begynder ved indlæggelsen Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Borgeren / patienten inddrages
De 22 kommuner og Region Syddanmark Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb kortere end 24 timer Behandlingsforløb længere end 24 timer Indsatsen efter udskrivning
De 22 kommuner og Region Syddanmark Forløbene i SAM:BO Krav til samarbejde og kommunikation: Ved indlæggelse / påbegyndelse af forløb Ved planlægning af behandlingsforløb Ved forberedelse af udskrivning Ved udskrivning / afslutning af forløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark Hvad er en forløbsplan? Korrespondance fra sygehus til kommune Laves på grundlag af behandlingsplan Sendes tidligst muligt (senest 48 timer efter indlæggelse) Rummer oplysninger til kommunens forberedelse: –Patientidentifikation –Foreløbig diagnose –Forventet funktionsevne ved udskrivning –Forventet behov for pleje og praktisk bistand –Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggelse –Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivning –Forventet tidspunkt for færdigbehandling og udskrivning –Sygehusets kontaktpersoner og afdeling
De 22 kommuner og Region Syddanmark Hvordan aftales udskrivning? Forløb kortere end 24 timer: - telefonisk kontakt Ukomplicerede forløb længere end 24 timer: - forløbsplan + kvittering fra kommunen Komplicerede forløb længere end 24 timer: - forløbsplan + udvidet koordinering + plan for udskrivning Udvidet koordinering: konference via telefon, korrespondance eller møde
De 22 kommuner og Region Syddanmark Eksempel på sammenhængende ukompliceret patientforløb over 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Hjemmeplejen modtager indlæggelses-advis Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten Sygehus modtager indlæggelsessvar/-rapport Dialog, mundtlig/skriftlig Forløbsplan Kvittering fra hjemmeplejen Borger tilgangsføres og modtager igen hjælp Hjemmeplejen modtager udskrivelsesadvis Sygehus sender udskrivelsesrapport og evt. GOP. Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal Sygehus sender epikrise + evt. GOP til egen læge
De 22 kommuner og Region Syddanmark Samarbejdsaftalen om borger/patientforløb (SAM:BO) Regionale aftaler for alment praktiserende læger til at understøtte samarbejdsaftalen. Overenskomst om almen lægegerning §2: ”Mellem en region og et praksisudvalg kan indgås lokale aftaler, som supplerer eller fraviger nærværende overenskomst. Sådanne aftaler skal indberettes til overenskomstens parter.”
De 22 kommuner og Region Syddanmark To §2-aftaler i Region Syddanmark §2-aftale om opfølgende hjemmebesøg Aftalen omfatter alvorligt syge og svage personer med komplicerede forløb. Skal sikre opfølgning og koordinering mellem egen læge og hjemmeplejen efter sygehusindlæggelse. Kan også anvendes i tilfælde uden indlæggelse, hvor der er et særligt behov for koordinering med hjemmeplejen. En udvidelse af overenskomstens muligheder for opsøgende hjemmebesøg (ingen aldersgrænse, flere besøg pr. år). Hele aftalen kan læses på
De 22 kommuner og Region Syddanmark §2 – aftale om deltagelse i udskrivnings- konference på sygehusene Sygehusafdelingen kan – med et rimeligt varsel – anmode patientens egen læge om at deltage i udskrivningskonference. Deltagelsen skaber mulighed for koordinering mellem de tre parter: sygehus, kommune og almen praksis. Praksissygeplejersken kan deltage som stedfortræder. Praksiskonsulentordningen skal i samarbejde med afdelingsledelsen aftale nærmere mht. patientgrupper. Hele aftalen kan læses på