1 Donorterapi 2016

Revisionen 2015 foretaget af Overlæge Karen-Lise Welling, Rigshospitalet Overlæge Pernille Haure, Aalborg Universitetshospital Overlæge Karsten Bülow, Odense Universitetshospital Forfattere til den oprindelige rekommandation 2010 var desuden: Overlæge Rikke Helsted, Gentofte hospital, Inge Severinsen samt overlæge Niels Juul, Aarhus Universitetshospital 2

At standardisere og forbedre behandling af organdonorer i Danmark med henblik på at øge antallet af optimalt egnede organer til transplantation 3 Formål med rekommandationen Modelfoto

 Ensretning af behandling  De fleste organdonorer kommer fra neurointensive afdelinger % er fra andre intensivafdelinger. Uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i et donationsforløb  organdonationer/år i DK 4 Baggrund for rekommandationen

Bag den reviderede rekommandation står i videnskabelige selskaber Revisionen er tilsendt og godkendt af bestyrelsen i 3 videnskabelige selskaber Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Dansk Transplantations Selskab Dansk Neurokirurgisk Selskab Rekommandationen trådte i kraft i 2010, revideret 1. gang i 2012 og nu igen i

6 Reviderede Rekommandation består af 4 dele: -Rekommandation -Actioncard -Flowchart/tidslinje -Blandevejledninger 1. Rekommandationen

7 OPBYGNING 1.Gennemgang af patofysiologien 2.Monitorering 3.Baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer 4.Referencer og evidensvurdering 1. Rekommandationen

8 Forsiden 2. Actioncard 8

9 Bagsiden 9

 Opretholde normal fysiologisk status, specielt med fokus på kredsløb, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus  Optimere organer: Undgå hypoxi og hypotension – der kan dog være delvis ”modstridende interesser” organerne imellem  Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorbehandling! 10 Mål med donorterapi

 Få kontrollerede, randomiserede studier på området  Evidensniveauet er ofte lavt  Andre nationale vejledninger  Consensus rapporter  11 Evidens

 Ustabil, dynamisk klinik  Uvant patofysiologi  Ringe rutine 12 Hvorfor er det så svært ? Modelfoto

 Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i  Identifikation af donor  Behandling af en potentiel donor  Evt. donoroperation 13 Husk!

14 Hyppighed af patofysiologiske ændringer Smith M. Physiologic changes during brain stem death - lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23 (suppl. 9): s Salim A et al. Complications of brain death: Frequency and impact on organ retrieval. Am Surg. 2006; 72: Incidence of Pathophysiologic Changes After Brain Stem Death Hypotension 81% Diabetes insipidus 65% DIC28% Cardiac arrhythmias 25% Pulmonary edema 18% Metabolic acidosis 11%

15 Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestamme iskæmien oppefra og ned

Kardiovaskuær donor patofysiologi Hypertension Hypotension Progressiv rostral- til caudal iskæmi i medulla Sympatisk udladning for at opretholde CPP Myocyt nekrose koncentreret i LV myokardium Iskæmi på EKG Deaktivering af sympatisk nervesystem Lavt katekolaminspejl – tab af Kardiel stimulation Vasodilatation NEJM 2004;351:2730-9

Konsekvens af donor patofysiologien 1.I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → 2.Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → 3.Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → 4.Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → 5.Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus 1.↑ BT (Cushing reflex) 2.Sinus bradykardi 3.Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’) 4.Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve. sidig inkomp. → evt. lungeødem) 5.→ Hypotension 17

Donorpleje Systematisk tilgang - algoritmer Hypertension Endokrinologi Kredsløb, anæmi Polyuri, Na kontrol Koagulation BS kontrol Hypotension Temperatur Ventilation Donor guidelines 18

 MAP > 60 mm Hg (60-70 mm Hg) (evt. højere, hvis eksisterende hypertension)  ScVO2 > 70 % Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002; 106: Evidensniveau IV  Sundhedsstyrelsen guidelines, oftest Hgb > 4,3 mmol/l 748CEC6140FF B5EF1307B.ashx  Serielle SATcvO2 målinger samt CVP 6-10 mm Hg Kotloff RM. Crit Care Med 2015;43: Mål for kredsløb

 Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP:  IIsoprenalin (Atropin virker ikke på denerveret hjerte) 20 Bradykardi

 Behandling bør som udgangspunkt initieres ved hjertestop hos potentielle organdonorer  Beslutningen om behandling ved hjertestop bør i videst muligt omfang være diskuteret med de pårørende og personale 21 Hjertestop Modelfoto organdonation/dokumenter/litteratur/mellem-dod-og-dod-final.pdf

Sympatisk/autonom storm Hypertension 22  Esmolol (Brevibloc) Bolus μg/kg fulgt af mikrog/kg/min. Alternativt:  Labetalol 5-20 mg/bolus givet med min. mellemrum  Nitroprussid 0,5-5,0 μg/kg/min  Remifentanil infusion Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mm Hg eller MAP > 90 mm Hg Audibert G. et al. Transplantation 2006,Vol 82: Evidensniveau III-IV. Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), Evidensniveau IV

Hypotension 23  Krystalloid (NaCl og/eller Ringer’s væsker)  Ved P-Na > 145 mmol/l: Vand i sonden og 5% glucose i.v.  Syntetisk kolloid anbefales ikke  Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod  Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse  Noradrenalin eller dopamin  Ved Noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min kan tillægges Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: Kotloff RM et al. Crit Care Med 2015;43: Væske til normovolæmi 2.Vasopressor

24 3. Inotropi 4. EF < 0,40-0,45  Dobutamin, dopamin eller adrenalin  Evt. EKKO vejledt  EKKO lige efter inkarcerationen ofte abnorm  Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106: Evidensniveau IV  Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes  Ikke evidens for, at PA-kateter er bedre end andre former for CO monitorering Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: Evidensniveau IV

 Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion  Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage  Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor → risiko for volumen overload i lungerne  Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner Derfor ofte behov for højt PEEP og F I O 2 25 Lunger

 Normoventilation og pH 7,35-7,45  P a O 2 > 12 kPa og SAT > 95 % med lavest mulige FiO 2  PEEP > 5 cm H 2 O  Vending hver 2. time  VAP profylakse med hovedgærdet eleveret 30° og sufficient cuff tryk  Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøetest  Bronchialt toilette (sugning, evt bronchoscopi) 26 Lunger

 P a O 2 / F i O 2 P a O 2 > 300 mm Hg ved PEEP 5 cm H 2 O og F I O 2 1,0  Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering  Antibiotikaprofylakse (efter samråd med Tx-koord.)  Normohydrering (undgå overhydrering)  TV 6-8 ml/kg  Peak pressure < 30 cm H 2 O Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34: Lungedonorer endvidere:

Hormonelle påvirkninger 28  ↓ ADH:  ↓ TSH:  ↓ Insulin og insulinresistens:  ↓ ACTH: → Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycæmi pga. øget katekolamin niveau → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet

 Ved stigende P-Na (> mmol/l)  Lav urin-vægtfylde (< 1,005) og U-Na < 20 mmol/l urin  Diureser > ml/t (> 4 ml/kg/t)  og/eller problemer med at styre væskebehandlingen gives:  Desmopressin (Minirin) 1-2 mikrogram i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time. Alternativ nasal spray mikrogram eller smelt tablet mikroggram  Vand i sonden og/eller 5% glucose i.v.  Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt 29 Diabetes insipidus

 Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31: Evidensniveau 1B Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15:  Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75: Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:  Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3 30 Thyreoideahormon

 6-8 mmol/l – med hurtigvirkende humant insulin Insulininfusion balanceres med glucose indgift og/eller ernæring 31 Blodsukker

 Flere studier har vist effekt af behandling med Methylprednisolon på graftfunktionen Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17: Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248: Evidensniveau 1B Corticone studiet  Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsunder- søgelse 32 Steroid

 Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl)  Hyppigt påvirket P-K, P-PO 4 og P-Mg Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc jun;37(5):  P-Na > 155 mmol/l medfører risiko for levergraftdysfunktion/grafttab, men det ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen Figueres J et al. Transplantation febr, vol 61(3): Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: Evidensniveau III 33 Nyrer og elektrolytter

34 Mål:  TD 1-2 ml/kg  Na < 145 mmol/l  K 4-5 mmol/l  Ioniseret Ca, PO 4 og Mg i normalområdet  Balanceret væsketerapi  Normalt ikke diuretika  Na>150 mmol/l - vand i sonden og/eller 5% glucose i.v.  Korrektion af elektrolytter

 Enteral ernæring fortsættes, minimum ml/t, hvis tolereret  Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa  Bevarelse af levers glycogen depot kan være af betydning for levergraftfunktion under iskæmi Kotloff RM et al, Ernæring

36 Termoregulation  Ophæves  Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi  Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35°C  Hypotermi er forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati, men mild hypotermi reducerer nyregraft funktionsforstyrrelser  Hypertermi behandles til normotermi Niemann et al, NEJM, 2015

Termoregulation 37 Regulering:  Kolde (varme) væsker  Køle (-varme) maskine  Antipyretika (Paracetamol) Mål:  Temperatur > 35° C  Normotermi = 36-37,5 ° C

 Koagulationsforstyrrelser ses ofte Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan udløse DIC  Overordnet mål er blødningskontrol  Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG) og kontakt til lokal koagulationsspecialist  Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: Evidensniveau 3 38 Koagulopati

 Al unødvendig medicin seponeres  Antibiotika fortsættes  Da nogle donorer kan have ret udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale, kan det være relevant at anvende relaksantia efter 2. hjernedødsundersøgelse  Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator 39 Behandlingstiltag i øvrigt

 Skopovervågning  3-løbet CVK Hvis ikke allerede anlagt skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes  Minimum 2 gode perifere venekatetre, hvis muligt  Perifer oxygen saturationsmåler  Arteriekanyle (beliggenhed underordnet)  Kateter a demèure  Central temperatur måling (f.eks. blære, rectum)  Kontrol af syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time  Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time 40 Monitorering Alle potentielle organdonorer udstyres med:

 Fra 2004 til 2014 har der gennemsnitligt været 2,3 pædiatriske organdonorer årligt (range 2-5) i alderen 1-17 år. Af de 30 donorer i perioden har kun 4 været under 3 år, 4 har været 4-9 år, resten over 10 år  Det anbefales, at man behandler den pædiatriske donor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold  For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves der opløbs angiografi Børn

 Ring til transplantationscentret  Faglig støtte til organdonation: Alle intensivafdelinger kan benytte et korps af erfarne og trænede læger og sygeplejersker til at løse opgaverne omkring organdonation (via Tx-centrene)  Dansk Center for Organdonations hjemmeside med Rekommandationen, vejledninger, lovtekster og lign Hjælp til donation

Donorterapi Præsentationen er udarbejdet af Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, Aalborg Universitetshospital og revideret i 2015 af overlæge, Ph.D. Karen-Lise Welling, Neurointensivt afsnit 2093, Rigshospitalet i samarbejde med Lone Bøgh, udviklingssygeplejerske Dansk Center for Organdonation 43