Arbejdet med motivation hos mennesker med dobbeltdiagnose. Netværket for stofmisbrug Landskonference Søren Søberg Hansen Cand psych Ph.D. spec. psykopatologi Dobbeltdiagnose.com

Søren Søberg Hansen 2014 Kognitiv misbrugsbehandling tager udgangspunkt i : Tilbagefald er en del af misbrugsbehandlingen. Misbrug er en kronisk lidelse (McLelland et al, 2000 JAMA) 2/3 vil opleve tilbagefald indenfor 10 år (Haiyi Xie et al, 2005 Psychiatric Services). Klienten er ambivalent med hensyn til forandring. (Martino et al 2002 Journal of Substance Abuse Treatment)

Søren Søberg Hansen 2015 Behandlingsanbefalinger. Et 18 måneders randomiseret studie har vist at en kombination af kognitiv terapi og motiverende interview er mere effektivt end standardbehandling. (Haddock et al 2003 British Journal of Psychiatry) I et randomiseret studie af 327 patienter med misbrug og psykoselidelse fandt man en reduktion i stof/alkohol indtag samt en øget motivation for ændring efter intervention med kognitiv terapi og motiverende interview. Interventionsgruppen viste dog ikke bedre effekt på variable som antal indlæggelser, dødelighed, psykotiske symptomer, funktion og selvskadende adfærd. Barrowclough et al 2010 British Journal of Psychiatry Integrerede behandlingstiltag anbefales i behandlingen af Dobbeltdiagnose. (Drake R E Journal of Substance Abuse Treatment)

Søren Søberg Hansen 2015 Sammenhænge misbrug og psykisk lidelse. ”Når jeg har taget amf, kan jeg tale forståeligt med pigerne”. ”Ahr - bare det at kunne have en smule fest en dag, så tager jeg gerne konsekvenserne siden”. ”Coke giver mig overskud, så jeg ikke hidser mig op”. ”Jeg kommer ikke ud af huset uden at have drukket 5 øl”. ”Hash gør, at jeg kan holde mine svingninger ud”. ”Hash befrier mig for det låg, medicinen lægger over mig”.

Søren Søberg Hansen 2014 Forandringsudsagn En side af selvet der vil noget andet end misbrug. vedligeholdelsesudsagn En side af selvet der vil misbrug og ikke kan se anden udvej. Ambivalens. Dissociation Et delvist tab af den normale integration af perception, hukommelse og identitet.

Forandrings spiral

Komorbid lidelse Angst Depression Psykose Skizofreni Pers.fors. ADHD Spisefors. Misbrug Skadeligt brug Afhængighed Hvor er vi henne? Og i forhold til hvad? Motivation ved psykisk lidelse og misbrug.

Søren Søberg Hansen 2015 De fem søjler i dobbeltdiagnosebehandling. Assessment. Diagnostik, kognitiv funktion, social funktion, dagligdags gøremål. Skadesreduktion/Medicinsk behandling. Reduktion i mænge af stof, mindre risikofyldt indtagelse, misbrugspsykoedukation, behandling af comorbid psykisk lidelse, afklaring af boligsituation. Motiverende samtaler. Afklaring af risikosituationer. Tilbagefaldsforebyggelse-krisehåndtering.

Hvad sker der på et givet trin? Hvad sker der typisk for klienten? Typiske situationer tanker og følelser hos klienten. Opgaver for behandleren Hvilke interventionsstrategier bør anvendes og hvilke kan overvejes på det givne stadie. Typiske udfordringer Hvilke problemstillinger optræder typisk på det givne stadie. SamtaleRedskaber Hvilke redskaber vil typisk være anvendbare på det givne stadie?

Førovervejelse Overvejer ikke ændring. Kan deles op i grundlæggende 2 typer: 1 Festaber/rebeller - kan ikke se problemet. 2 Den håbløse - føler sig magtesløse i forhold til at gøre noget ved problemet.

Festaber/rebeller Hvad sker der typisk for klienten? En følelse af at det er andre der ønsker ændringer. Opgaver for behandleren Mød klienten i det han/hun søger hjælp til (hvorfor har klienten opsøgt dig?) Arbejde med problemer som klienten er åben for. Tålmodighed – ”så et frø”. Typiske udfordringer Klienten kan ikke se de problemer som andre omkring vedkommende kan se Behandler går for hurtigt frem ”der skal jo ske noget”. Behandler forsøger at definere klientens problemer.

De håbløse Hvad sker der typisk for klienten? Klienten føler sig fastlåst og håbløs i forhold til at ændre noget ved deres forbrug af stoffer og alkohol. Håbløsheden kan være opbygget igennem flere mislykkede forsøg på at ændre forbruget. Typiske udfordringer Tror ikke længere på at ændring er mulig for dem i deres situation og med deres kompetencer. Mestringstilliden er meget lav, og klienten tror ikke længere på sine muligheder. Opgaver for behandleren Undersøg de vedligeholdelsesudsagn hvad fastholder kl i håbløshed. Styrke klientens tro på egne evner (øge mestringstillid). Hvilke redskaber har klienten tidligere anvendt og er der muligvis nogle som endnu ikke er afprøvet?

Overvejelse Hvad sker der typisk for klienten? Tillader sig selv at reflektere over en fremtid uden stoffer. Begynder at overveje de negative konsekvenser ved den nuværende livsstil (hvordan finde ressourcer og overvinde barrierer). Forvirring uro når dilemmaet omkring stof og alkohol tages op. Typiske udfordringer Klienten farer vild I ambivalensskoven. Behandler går for hurtigt frem. Behandler styrer ikke på sin “ ordnerefleks ”. Opgaver for behandleren Undersøge og tydeliggøre ambivalens omkring stof eller alkoholproblem, gradvist mere og mere fokus på ændringsudsagn og nedtoning af vedligeholdelsesudsagn. Forstærke og tydeliggøre ønsker om ændring.

Søren Søberg Hansen 2015 Fordele – ulempeskema. Fordele ved kokain Man bliver glad og fri. Det giver en følelse af at der ikke findes problemer som ikke kan løses. Man får lyst til at gøre en fandens masse ting. Det kan hjælpe mig med at kontrollere mit temperament. Ulemper ved kokain Jeg er træt af at skulle tage det for at fungere. Jeg er bange for at det kommer til at betyde at jeg mister alt. Det er en trist måde at leve på. Det fylder ens hovede hele tiden-det begrænser en. Man isolerer sig. Fordele ved ingen kokain Sandsynligheden for at nogen opdager det forsvinder. Min evne til at føle noget bliver bedre. Jeg får regelmæssig kost. Jeg kommer væk fra miljøet. Med tiden får jeg et almindeligt søvnmønster. Ulemper ved ingen kokain Pludselig bliver der stille omkring en. Jeg ville let kunne blive ked af det. Jeg kan være lidt længere om at træffe en beslutning. Jeg kan ikke arbejde så meget. Jeg kan blive meget hidsig

Motivationens komponenter: Vilje (nødvendighed / indsigt / erkendelse) Hvor vigtigt er det for dig? Hvad er de 3 vigtigste fordele ved en ændring? ”Jeg vil noget andet med mit liv – og det er vigtigt for mig” Evne – og tro på egen evne - til forandring Hvis du beslutter dig for en ændring – hvordan ville du så gribe det an? ”Jeg tror på min plan og at mine metoder virker – og så tror jeg også jeg kan gennemføre det” Parat (konkret strategi / plan / forpligtelse) Hvad tror du, du vil gøre? ”Det er nu der virkelig skal ske noget” Beslutningens styrke viser sig i graden af forpligtelse Beslutning om ændring træffes først når man kan se ændringen som ønskelig og mulig og man selv føler sig PARAT hertil (Ready, Willing and Able!)

Forberedelse. Hvad sker der typisk for klienten? Ambivalens: Klienten vil ofte selv overvejende tale ændringssprog og nedtone vedligeholdelsessproget kraftigt. Søger ofte at overstå denne fase hurtigst muligt for at komme videre til handlefasen. Typiske udfordringer At klienten hurtigt vil videre til handlefasen. At glemme ambivalensen. At behandleren tager over. At glemme planer for hvordan risikosituationer kan tackles. At “ glemme ” de tab som livsændringen medfører. Nye venner forholdet til den bestående vennekreds og familie.

Forberedelse Opgaver for behandleren At hjælpe med at lægge realistiske, konkrete planer for ændring. At styrke grundlaget for ændring. At lave en grundig udredning af klientens situation. Nye venner forholdet til den bestående vennekreds og familie. Hvordan tackle abstinenser? Hjælpe med at tydeliggøre hvilke situationer der kan blive farlige i forhold til slip tilbagefald.

Søren Søberg Hansen 2015 Mestringsplan / kriseplan Mine mål for at deltage i Bedre Liv …………………………… Mine risikosituationer består af: Mennesker ……………………………………………………………. Steder ………………………………………………………………….. Ting ……………………………………………………………………… Tidspunkter (på dagen, ugedag, højtid, årstid) …………. Følelser ………………………………………………………………… Når jeg bliver opmærksom på, at jeg er i en risiko-situation (”alarmen går”), kan jeg gøre følgende: Tænke over ulemper ved rusmidler og mine mål. Usving ………………………………………………………………….. Alternative, positive aktiviteter ……………………………….. Kontakte støtteperson ……………………………………………. Kontakte behandler ……………………………………………….. Chek at jeg har taget min medicin – dosering er:

Handlefasen Hvad sker der typisk for klienten? Ambivalens: Taler ofte overvejende ændringssprog og har ingen eller kun lidt kontakt til vedligeholdende udsagn. Koncentreret indsats på et opgør med de biologiske, psykologiske og sociale bånd der fastholder en i misbrugsadfærd. Hvilke udfordringer dukker der op psykisk, fysisk og socialt når indtaget reduceres eller stoppes? Typiske udfordringer Eventuelle problemer som vanen har dækket over. Undlader at modificere kriseplan. Har ikke lyst til at beskætige sig med risikofaktorer. Forsøger at gennemføre ændring alene. Glemmer at opsætte alternative belønnere i ændringsplanen. Abstinenssymptomer.

Handlefasen Opgaver for behandleren Hjælpe med at holde fast i planen for ændring. Gennemgang af oplevet højrisikosituation siden sidst (Hashgr Cent f Misbrug) Være åben for at ændre planen hvis den viser sig mangelfuld, efter at den er sat i gang. Koncentrere klientens energi og opmærksomhed på de biologiske, psykologiske og sociale bånd der binder klienten i den uønskede adfærd. Alternative aktiviteter og interesser. Alternativer til det gamle netværk.

Vedligeholdelsesfasen. Hvad sker der typisk for klienten? Ambivalens: Klienten taler primært forandringsssprog, og er ofte utilbøjlig til at se faktorer, som kan udgøre risiko for slip eller tilbagefald. Bliver gradvist bedre til at tackle vanskelige situationer uden stoffer eller alkohol. Typiske udfordringer Hukommelsesbias: Undlade kontrol og fornyelse af forpligtigelsen til ændring, dvs. holde fast i de ulemper der førte til beslutningen om ændring for at undgå, at de bliver ” rustne ”, da man ofte over tid, glemmer de negative sider og husker de positive ved misbruget. Tilsidesættelse af alternative aktiviteter: Klienten har svært ved at finde glæde ved nye alternative aktiviteter til det tidligere liv. Klienten opfatter sit ændringsforløb som et overstået kapitel, vedkommende hurtigst muligt skal videre fra. Oplevelse af skyld og skam i forbindelse med den tidligere adfærd.

Vedligeholdelsesfasen Opgaver for behandleren Hjælpe med at videreudvikle nye stærke sunde vaner såvel som reparation af skaderne forårsaget af den tidligere adfærd. Yderligere arbejde med kriseplan igennem at lave planer der forhindrer at et “ slip ” udvikler sig til et tilbagefald. Hjælpe med at tydeliggøre beslutningsgrundlaget og forny forpligtigelsen til ændring hos klienten.

Tilbagefald og slip Hvad sker der typisk for klienten? Ved tilbagefald: Oplever en dyb desperation og magtesløshed. Ambivalens: Klienten har tendens til at tale vedligeholdelsessprog i forhold til forandring, da det virker håbløst at fortsætte imod sit mål. Ved slip: Uha det her er farligt, og skal ikke ske igen. Oplever styrket mestringstillid. Klient vil gerne arbejde med at forbedre kriseplan. Typiske udfordringer Mangelfuld kriseplan. Følelsesmæssig stress (eks. Vrede, angst, tristhed) er årsag til 2/3 af alle tilbagefald. Klienten kan ikke tilgive sig selv. Klienten skammer sig. Klienten har ikke involveret andre i sin ændringsplan (mangler støtte). Klienten tør ikke fortælle om sit slip.

Tilbagefald og slip Opgaver for behandleren Lære af erfaringerne – positiv reformulering af det skete Styrke mestringstillid gennem yderligere arbejde med kriseplan – venner familie – fritidsinteresser Håb Hvad har vi lært? Hvilke grunde er der til at stoppe? Hjælpe klienten i forhold til evt. Skam og utilstrækkelighedsfølelse.

Forslag til læsning: Miller & Rollnick. Motivational Interviewing ISBN Søgaard og Søberg Hansen. Den motiverende samtale: I Professionel Kontakt i Samtalebehandling, 2013 ISBN Rosdahl. Den motiverende samtale i teori og praksis, 2013 ISBN Prochaska og DeClemente. Varig forandring, 2008 ISBN Søberg Hansen. Kognitiv adfærdsterapi ved misbrug: i Kognitiv terapi nyeste udvikling 2012 ISBN Gråwe et al. Mestring af rus og psykiske problemer 2009 ISBN Gråwe et al. På vej til et bedre liv – Arbejdshæfte – Kan købes hos Dobbeltdiagnose I/S.