Føtal arytmi Føtosandbjerg 2015 Nathalie Bülow (Herlev) Vibike Gjørup (Skejby) Lene Grønbeck (Rigshospitalet) Carsten Henriques (Rigshospitalet) Finn Stener Jørgensen (Hvidovre) Lene Sperling (Odense) Jesper Steensberg, Neonatolog (Rigshospitalet) Karin Sundberg (Rigshospitalet) Keld Sørensen, Kardiolog (Skejby) Laura Vase (Viborg) Niels Vejlstrup, Kardiolog (Rigshospitalet) Helle Zingenberg (Herlev) Marianne Østergaard (Randers) Lone Nikoline Nørgaard (Hillerød /Rigshospitalet) TOVHOLDER Ønske om fælles guideline præsentation

Disposition Afgrænsning og indhold 5 min American Heart Association Guideline 2014 5 min Håndtering af taky- og bradyarytmier 5 min Håndtering af ekstrasystoler 15 min Diskussion 15 min (ordstyrer Anne Nødgaard Sørensen) 6. 15 min resume af guideline på Sandbjerg

Afgrænsning Forslag til udredning og håndtering af føtal arytmi under graviditet, fødsel og i neonatalperioden.   Føtale arytmier, hvor placentainsufficiens, asfyksi eller obstetriske katastrofer kan udelukkes. Omfatter ikke: Kontrol og behandling af gravide med kendt systemisk lupus erytematosus (SLE) og/eller SSA/Ro SSB/La antistoffer. Sekundært opstået arytmi hos fostre med kendt strukturel hjertelidelse

Indhold Guideline er tænkt som et praktisk dokument med anbefalinger ud fra den eksisterende evidens for klinisk håndtering af gravide, hvor der høres eller ses en føtal arytmi. Guidelinen er ikke en systematisk gennemgang af diagnostik eller strategier for medicinsk behandling. appendiks

Indhold Forkortelser side 2 Resume af kliniske rekommandationer side 3   Forkortelser side 2 Resume af kliniske rekommandationer side 3 Indledning (baggrund, definitioner, afgrænsning) side 10 Normalområde for fosterhjertefrekvens side 11 Maternel udredning (herunder anamnese, medicin og maternelle sygdomme) side 12 Uregelmæssig hjerterytme - normal fosterhjertefrekvens (ekstrasystoler) side 13 Takykardi side 17 Bradykardi side 19 Langt QT syndrom (LQTS) side 23 Kodning side 24 Referencer side 25 Appendiks 1: Flowchart 1 - Håndtering af ekstrasystoler under graviditet side 30 Appendiks 2: Patientinformation ekstrasystoler side 31 Appendiks 3: Table 13. In utero management of tachycardias (1) side 32 Appendiks 4: Table 14. Antiarrhythmic drugs (1) side 33 Appendiks 5: Table 12. In utero management of bradycardia (1) side 34 Appendiks 6: Arytmityper og diagnostik side 35

Indhold Forkortelser side 2 Resume af kliniske rekommandationer side 3   Forkortelser side 2 Resume af kliniske rekommandationer side 3 Indledning (baggrund, definitioner, afgrænsning) side 10 Normalområde for fosterhjertefrekvens side 11 Maternel udredning (herunder anamnese, medicin og maternelle sygdomme) side 12 Uregelmæssig hjerterytme - normal fosterhjertefrekvens (ekstrasystoler) side 13 Takykardi side 17 Bradykardi side 19 Langt QT syndrom (LQTS) side 23 Kodning side 24 Referencer side 25 Appendiks 1: Flowchart 1 - Håndtering af ekstrasystoler under graviditet side 30 Appendiks 2: Patientinformation ekstrasystoler side 31 Appendiks 3: Table 13. In utero management of tachycardias (1) side 32 Appendiks 4: Table 14. Antiarrhythmic drugs (1) side 33 Appendiks 5: Table 12. In utero management of bradycardia (1) side 34 Appendiks 6: Arytmityper og diagnostik side 35 Før under og efter fødsel Med. Behandling i appendiks

Ingen store RCT, men cohortestudier evidens 2b, 60 sider lang rapport Ekspert opinion

Udredning   Anamnese: Dispositioner (tidl. IUFD/pludselige dødsfald i familien) Medicinske sygdomme Infektioner Medicin, kaffeforbrug og rygning. Objektiv undersøgelse inkl. temperatur, BT, st. p og st. c Parakliniske undersøgelser overvejes: Hæmoglobin, leukocytter, CRP, TORCH, parvo B19, TSH, Calcium, Magnesium, elektrolytter, D-vitamin, OGTT og SSA/SSB antistoffer (bradykardi). Detaljeret fosterhjerteskanning i samarbejde med kardiolog (appendiks 6)

Føtal takykardi håndtering under graviditet Kliniske rekommandationer Snarest efter mistænkt takykardi foretages skanning ved føtalmediciner (arytmidiagnostik, hjerteskanning og vurdering af graden af evt. hjerteinsufficiens). C Ved fund af føtal takykardi i vagten foretages ultralyd ved obstetriker med henblik på evt. hydrops. Der konfereres med føtalmediciner før stillingtagen til forløsning eller overflytning til afdeling med højt specialiseret funktion, idet hydrope fostre oftest bør behandles intrauterint før forløsning. C Ved takykardi efter gestationsalder 35 uger uden hydrops kan forløsning overvejes. C Ved intermitterende takykardi (<50 % af tiden) kontrol ved føtalmediciner 1-2 gange ugentligt. C Ved persisterende takykardi (>50% af tiden), ventrikelfrekvens >200 bpm eller tegn på hjerteinsufficiens henvises til afdeling med højt specialiseret funktion med henblik evt. medicinsk behandling. C Medicinsk behandling er en multidisciplinær specialistopgave og bør foregå på afdelinger med højt specialiseret funktion. C Oversigt over principper for medicinsk behandling findes i tabel 13 og 14 (appendiks 3 og 4). Ref Circulation 2014 Risikoen for strukturel hjertefejl er ca. 1%.   Takykardi kan medføre hydrops, præterm fødsel og forøget perinatal morbiditet og mortalitet. Ved persisterende og intermitterende takykardi med ventrikelfrekvens >200 bpm er der risiko for udvikling af hjerteinsufficiens inkl. hydrops. Ved takykardi med føtal hydrops er mortaliteten op mod 35 %. Ca. 75-80 % af fostre med vedvarende takykardi og mild grad af hjerteinsufficiens responderer på medicinsk behandling.

Føtal takykardi håndtering under fødslen Kliniske rekommandationer Indikation for forløsning afhænger af gestationsalder og barnets tilstand. Ved gestationsalder < 35 uger eller hydrops bør intrauterin behandling tilstræbes. C Hvis der findes indikation for akut forløsning hos foster med aktuel ubehandlet takykardi bør forløsning foregå ved sectio. Der bør være neonatolog/børnekardiolog til stede. D Hvis der er initieret medicinsk behandling bør forløsning finde sted på en afdeling med højt specialiseret børnekardiologisk funktion. D Ved medicinsk velbehandlet takykardi kan vaginal fødsel overvejes. C Igangsættelse overvejes fra uge 37. Kontinuerlig overvågning med CTG anbefales. Ingen evidens for anvendelse af STAN. Fostre med aktuel takykardi er i høj risiko for død i det umiddelbare postnatale forløb pga. risiko for hjerteinsufficiens og respiratorisk distress

Føtal takykardi håndtering efter fødsel. 50 % af fostre med supraventrikulær takykardi har rytmeforstyrrelser postnatalt. Kliniske rekommandationer Nyfødte med intermitterende eller persisterende takykardi og nyfødte, hvor den gravide har været i antiarytmisk behandling under graviditeten bør indlægges på neonatalafdeling og behandles i tæt samarbejde med børnekardiolog. C 50 % af fostre med supraventrikulær takykardi har rytmeforstyrrelser postnatalt.   <10 % af børn med intrauterin takykardi er i medicinsk behandling ved 1- års alderen.

Føtal Bradykardi håndtering under graviditet. Kliniske rekommandationer Snarest efter mistænkt bradykardi foretages skanning ved føtalmediciner (arytmidiagnostik, hjerteskanning samt vurdering af graden af evt. hjerteinsufficiens). B Ved AV overledningsforstyrrelse henvises til føtalmedicinsk afdeling med mulighed for børnekardiologisk assistance og der udredes for maternelle SSA/Ro og SSB/La antistoffer. B Medicinsk behandling af fostre med AV overledningsforstyrrelser som kan omfatte steroid, immunglobulin og beta-sympatomimetika er en specialistopgave og bør varetages i tæt samarbejde mellem obstetriker, føtalmediciner og kardiolog. D Bradykardi forårsaget af AV overledningsforstyrrelse skyldes strukturel hjertefejl hos ca. 50%, maternelle SSA/Ro eller SSB/La antistoffer hos ca. 40% mens ca. 10 % har andre eller ukendte årsager.   Sinusbradykardi eller 2:1 AV blok kan ses ved langt QT syndrom. Mortaliteten ved totalt AV blok er mellem 8 % og 17%

Føtal bradykardi håndtering under fødsel. Kliniske rekommandationer Der tilstræbes oftest elektiv forløsning ved gestationsalder 37+0. Der forløses oftest med sectio, men vaginal fødsel kan overvejes. Ingen evidens for anvendelse af STAN. D Grad 1 AV blok: Fødsel på center med børnekardiologisk funktion. D Grad 2 AV blok: Fødsel på center med børnekardiologisk funktion og barnet bør umiddelbart overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. C Grad 3 AV blok (totalt AV blok): Fødslen bør (om muligt selv i akutte situationer) ske på center, hvor pacemakerbehandling kan iværksættes umiddelbart postnatalt. C

Føtal bradykardi håndtering efter fødsel. Kliniske rekommandationer Fostre med sinusbradykardi, som ikke skyldes ”fetal distress”, bør efter fødslen have taget EKG bl.a. for at udelukke langt QT syndrom og have foretaget ekkokardiografi mhp. strukturelle abnormiteter. C Grad 1 AV blok: Barnet overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. D Grad 2 AV blok: Barnet skal umiddelbart overflyttes til pædiatrisk afdeling mhp. EKG-monitorering og ekkokardiografi. D Grad 3 AV blok (totalt AV blok): Fødslen skal (om muligt selv i akutte situationer) ske på center, hvor pacemakerbehandling kan iværksættes umiddelbart postnatalt. Barnet flyttes umiddelbart til neonatalafdeling eller børneintensivt afsnit efter intern organisation. D Uforklaret sinusbradykardi (FHR < 110-120/min eller FHR < 3 percentilen for GA) kan være et udtryk for langt QT syndrom. Nyfødte med totalt AV blok og strukturelt normalt hjerte har god prognose hvis de fødes på steder, hvor der kan begyndes pacing med det samme

Lang QT syndrom LQTS er en dominant arvelig arytmisygdom (ionkanalsygdom) forbundet med høj risiko for pludselig død, - også intrauterint og neonatalt. Prævalensen er beskrevet op til 1:2500. Følgende forhold skal give mistanke om LQTS eller anden alvorlig føtal arytmi: 1) Uforklaret sinusbradykardi (FHR < 110-120/min eller FHR < 3 percentilen for GA) 2) Uforklaret grad 2 AV blok 3) Episoder med ventrikulær takyarytmi (oftest uregelmæssig) 4) Tidligere uforklaret fosterdød (måske op til 10% risiko for LQTS)

Uregelmæssig hjerterytme Ekstrasystoler Jeg vil gerne fortælle om den del af guideline der omhandler uregelmæssighjerterytme, eller ekstrasystoler…

Ekstrasystoler Hyppigste form for hjerterytmeforstyrrelse hos fostre Ekstra/tabte slag, men med normal HF Er oftest idiopatiske og skyldes formentlig et immaturt elektrisk system Er (næsten) altid et benignt fænomen Svinder oftest spontant i løbet af graviditeten Den hyppigste form for hjerterytmeforstyrrelse, ca 1-3% af alle gravide, hvor man kan observere es på et tidspunkt i graviditeten

Ekstrasystoler - inddeling Supraventrikulære (90%) Ventrikulære (10%) Bigemini (hvert 2. slag er en ES) Trigemini (hvert 3. slag er en ES) Couplets Triplets Blokerede/overledte Forskellige måder at inddele dem… Fx hvorfra de udgår, altså supra ventrikulære udgående fra atrierne, og ventrikulære udgående fra ventriklerne Blokerede: viser sig som et tabt slag, overledte viser sig som et ekstra slag

Ekstrasystoler Lille risiko for udvikling af takykardi (0,5-2,5%), dog 40 gange hyppigere end normalt Hyppigst ved blokeret atrial bigemini (10%) Hovedårsagen til at man følger dem med skanning/doptone

Ekstrasystoler Risiko for strukturelle hjertefejl (0,3-8%), formentlig næsten samme risiko som baggrundsbefolkningen Fødslen håndteres efter almindelige obstetriske retningslinier God prognose efter fødslen 0,3-8% hvilklen reference? Forlænget pQ hos 2,5% (cuneo)

Evidens Fire retrospektive opgørelser over fostre henvist pga uregelmæssig hjerterytme Ellers mest oversigtsartikler Vi har lavet litteratursøgning for at finde evidens på området, og vi fandt flest oversigtsartikler, og så fire retrospektive opgørelser over gravide henvist på mistanke om uregelmæssig hjerterytme. Jeg vil derfor gennemgå de fire studier. Fetal ectopics, prenatal arrhythmia, fetal heart

595 fostre blev henvist med ES 19 fostre henvist af andre årsager havde ES Ved føtal ekko havde 255 fortsat ES (42,9%) Hos 2 fandt man postnatalt VSD Hos 5 sås udvikling til SVT Det første er et amerikansk studie fra Yale university, hvor de så på alle der blev henvist med uregelmæssig hjerterytme i en 10-års periode. GA ved undersøgelse var gennemsnitlig 29,5 uger Over halvdelen af de henviste havde spontan remission før undersøgelsen Ud af de 5 der udviklede SVT var der 1 foster der døde, udviklede hydrops på trods af behandling Yderligere to fostre havde strukturel hjertefejl, men den ene havde SVT ved undersøgelse og den anden grad 2 av-blok

Strukturel hjertefejl hos 4 (1%) 6 udviklede SVT 307 med ES. 303 med SES, 4 med VES Association med: rygning (10%), stor foramen ovale flap (8%), diabetes type 1 (8%) og hypertension (2%) Strukturel hjertefejl hos 4 (1%) 6 udviklede SVT Studie lavet af J C Fouron, fra Canada. Man ser på alle fostre med vedvarende arytmi over en 60 mdr periode. Stor foramen ovale flap: man mener at den mekanisk kan irritere atrievæggen og derved initiere ekstrasystoler Strukturel hjertefejl: Der beskrives ikke hvilke misdannelser det drejer sig om

256 med ES, SES hos 228(89%) og VES hos 28 (11%) Efter 2 uger havde 128 (56,1%) SES og 19 (67,9%) VES, dvs 47% svandt på 2 uger 2 havde hjertefejl (0,8%) 2 udviklede SVT (en i graviditeten og en i neonatal perioden) Et svensk studie fra 2011 268 blev henvist pga arytmi, eksklusion af bradycardi, atrieflagren og SVT. Median gestationsalder på 34 uger Til fødslen havde 12% og 21% fortsat ES

318 henvist på mistanke om arytmi, 182 (57%) havde fortsat arytmi ved undersøgelse, heraf 126 med ES 1 foster (0,3%) havde VSD Ingen udviklede SVT Det sidste studie er engelsk, fra Birmingham, alle henviste på mistanke om arytmi over 8 år Median GA ved henvisning 30 uger Mange med spontan remission allerede inden første undersøgelse

Arbejdsgruppens anbefalinger for håndtering af ES: På baggrund af ovenstående har vi lavet vore anbefalinger for håndtering af ES

Flowchart JDM Normal HF + ES 2 uger Normal HF - ES + ES Afsluttes Hjerteskanning Udredning v læge Typisk starter det med at den gravide er til jdm, som hører en uregelmæssig hjerterytme, men hvor hjertefrekvensen er normal. Det er vigtigt at der lyttes grundigt efter, helst i 3 perioder a 3-4min.

Afsluttes v normal rytme Flowchart Hjerteskanning Udredning v læge - ES + ES (<10%) + ES (>10%) Afsluttes JDM HF hver 2. uge Afsluttes v normal rytme over to kontroller JDM/ UL-læge: HF hver uge Flowchart ligger som appendix 1, s 30 i guidelinen

Opfølgning post partum Efter fødslen gøres stetoskopi ved læge Hvis ES er forsvundet eller udgør <10% er yderligere undersøgelser ikke nødvendige Har der været ES i graviditeten skal der post partum gøres stetoskopi ved læge før de går hjem, og er der ikke længere ES, eller drejer det sig om <10% af slagende kan parret gå hjem ambulant

Opfølgning post partum Ved >10% ES og hjertet vurderet strukturelt normalt: Klinisk undersøgelse af pædiater og ”langt EKG” (mere end 50 slag), der skal vurderes af pædiater/kardiolog.

Langt EKG <10% ES, sinus rytme, normalt PQ- QRS- og QT- interval –> pt afsluttes >10% ES: barnet indlægges på HSE til monitorering og ekkokardiografi Polymorfe VES: barnet indlægges til EKG monitorering min. 24 timer

Patientinformation Information til gravide, hvor fosteret har uregelmæssig hjerterytme. Baggrund: Kontrolprogram: Fødslen: Kontrol efter fødslen: Ligger som Appendix 2, s 31, må frit modificeres efter egen afdelings instruks

Hvorfor lige 10%? Arbitrært tal Vil typisk inkludere højrisikogrupper Mange ES’er Blokerede ES Couplets Triplets Ingen dokumentation Bruges hyppigt andre steder Bruges postnatalt (US guidelines) Så vil jeg til slut tale lidt om hvorfor vi har valgt 10% som grænse for yderligere kontrol… Der er ingen dokumentation for at det lige præcis skal være 10%, men det er en grænse der bruges mange steder, og pædiaterne bruger den postnatalt. Der er meget der tyder på at risikoen for at udvikle takykardi er højere jo flere ekstrasystoler der er, og med de 10 % er disse højrisikogrupper i hvertfald inkluderet.

Bliver vi så oversvømmet? Næppe Skejby lav tærskel for scanning Samlet ”arytmibyrde” typisk under 15/år År Arrytmi SVES 2008 3 2 2009 6 2010 13 2011 8 5 2012 4 1 2013 10 2014

Diskussion Flowchart til håndtering af ekstrasystoler Håndtering af ekstrasystoler efter fødsel Højt specialiseret enhed ? Centralisering ?