’Rationel Farmakoterapi’ Definition: Effekt Bivirkninger x pris Formålet med at oprette IRF var at sikre befolkningen den bedst mulige lægemiddelbehandling, der ikke er mere omkostningskrævende end nødvendig. Rationel Farmakoterapi defineres derfor, som den lægemiddelbehandling, som giver: Bedst effekt Færrest og mindst alvorlige bivirkningere Lavest mulige behandlingspris

Det kan gøres bedre!!!! Forkert Rigtigt Danmark bruger for mange penge på lægemidler. Vi må spare. Når der nu bruges så mange penge på lægemidler, er det vigtigt at sikre, at vi får mest mulig for pengene Det kan gøres bedre!!!! Forkert Rigtigt Selvom prisen er med i definitionen er IRF ikke noget spareinstitut. I 2003 blev der brugt i alt 14,7 milliarder kr. på lægemidler. Heraf 11,3 alene i primærsektoren. Det er rigtig mange penge. Danmark er imidlertid et af de lande i Europa som bruger færrest penge på lægemidler (kun overgået af Grækenland og Irland). Vi mener ikke, at vi totalt set bruger hverken for få eller for mange penge på lægemidler, men pengene kunne bruges bedre. Nogle patienter betaler for meget for et nyt og dyrt lægemiddel for en tilstand som kan behandles lige så godt eller endda bedre med et billigere lægemiddel (ex. Angiotensin-2 antagonist versus en betablokker ved essentiel hypertension)*. Andre underbehandles (fx astma, blodtryk eller statiner)*. Konklusion: Det kan gøres bedre. *Et eksempel fra ordiprax, som viser store amtslige udsving for et af de lægemiddel som behandles i det aktuelle kursus kan indsættes herefter.

Opgave 1 63-årig mand med erkendt COLD FEV1 = 35% af forventet, FVC = 50% af forv. Henvender sig med tiltagende dyspnoe og lette fodrygsødemer. Undersøgelser?

Diagnostik af hjerteinsufficiens Anamnese: Iskæmisk hjertesygdom Kliniske undersøgelser Lateralforskydning af ictus Højt BMI Takycardi Forhøjet NT – proBNP Ekkokardiografi Rutten et al. BMJ 2005;331:1379-85

Kardiovaskulær farmakologi Hjertesinsufficiens Stadium A Høj risiko for hjerteinsuff. Ikke strukturel hjertesygd. Eller symptomer Stadium B Strukturel hjertesygdom Ingen symptomer Stadium C Strukturel hjertesygdom Symptomer Stadium D Refraktorisk HF Specialiseret intervention Kendt strukturel Hjertesygdom Symptomer på HF: Dyspnoe, træthed, Nedsat arbejdskapacitet Udtalte symptomer i hvile, der kræver spec intervention Hypertension ISH (N)IDDM Tidligere AMI LV systolisk dysfunktion Asymptomatisk klapsygdom Patienter Behandling Antihypertensiv Behandling Rygestop Lipider Motion ACE-hæmmer? Stadium A Diuretika ACE-hæmmer Betablokkere (Digoxin), spironolacton Saltrestriktion Stadium A, B og C Assist device Hjertetransplantation Hospice Stadium A Evt. ACE-hæmmer Evt betablokkere Jørn Carlsen et al. Rationel farmakoterapi sept. 2002

Hjertesinsufficiens NYHA NYHA 1: Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet NYHA 2: Ingen symptomer i ro, men oplever dyspnoe, angina, træthed, palpitationer ved svær grad af fysisk aktivitet. NYHA 3: Symptomfrihed i ro, men forværring ved let legemlig aktivitet. NYHA 4: Symptomer i hvile, forværring ved enhver fysisk aktivitet.

Mekanismer ved hjerteinsufficiens Arytmi Iskæmi Hyp.tens. LV dysfunk. Remodel- lering Nedsat pumpef. Død Klapsgd. Kard.myopati Pumpesvigt Hormonelle faktorer Kronisk hjertesvigt Symptomer Efter Cohn, N Eng J Med 1996 335:490498

Renin-angiotensin system Angiotensin I Bradykinin Inaktiv ACE-I ACE-I Angll Aldosteron + AII-A AT1R AT2R Antiproliferativ Vasokonstriktion Natrium retention Hypertrofi effekt

ACE-hæmmere doser til hjerteinsufficiens Startdosis Maksimum Enalapril 2,5 mg 10-20 mg x 2 Lisinopril Zestril 2,5 – 5 mg x 1 20-40 mg x 1 Ramipril Triatec, Ramace 1,25 – 2,5 mg x 1 10 mg x 1 Perindopril Coversyl 2 mg x 2 4 mg x 1 Trandolapril Odrik 0,5 mg x 1 2-4 mg x 1

ACE-hæmmere Hvad koster de? Benazepril 8,55 Captopril 0,47 – 4,11 Enalapril 0,52 – 4,76 Fosinopril 7,35 Lisinopril 1,17 – 5,07 Perindopril 6,50 Ramipril 0,64 – 5,24 Trandolapril 4,68

Hvordan startes ACE-behandling Mål vægt, BT, s-elektrolytter og s-creatinin Højrisikopt: overvej henv. NYHA 3-4, eller dekomp. hjerteinsufficiens BT < 100 systolisk Hjertefrekvens i hvile > 100 Lavt S-Na (<130 mmol/l) Anden vasodilaterende behandling Svær COLD eller cor pulmonale Dosis øges gradvist med 2-4 ugers intervaller til højst tolererede. Kontrollér vægt, BT, elektrolytter og nyrefunktion ved hver dosisøgning.

AT-II-antagonister Aprovel 150-300 mg: 7,91-10,82 Atacand 8mg: 6,80 Behandling af patienter med hjerteinsufficiens og nedsat venstre ventrikel funktion (LVEF  40%) som tillægsbehandling til ACE-hæmmer eller når ACE-hæmmer ikke er tålt Cozaar 50 mg: 7,95 Behandling af hjerteinsufficiens, når behandling med ACE-hæmmer ikke længere er anvendelig. Diovan 80 mg: 7,40 Behandling af klinisk stabile patienter med symptomatisk hjertesvigt eller asymptomatisk venstre ventrikulær systolisk dysfunktion efter nyligt (12 timer – 10 dage) myokardieinfarkt. Behandling af symptomatisk hjertesvigt når ACE-hæmmere ikke kan anvendes, eller som tillægsbehandling til ACE-hæmmere når beta-blokkere ikke kan anvendes

β-blokkere til hjertesinsuffciens Startdosis Maksimumdosis Metoprolol 12,5 – 25 mg x 1 200 mg x 1 Carvedilol 3,125 mg x 2 25 mg x 2 Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

Betablokkere – Hvad koster de? Atenolol 0,79 – 0,85 Acebutolol 3,75 kr. Betaxolol 3,80 kr. Bisoprolol 1,75 – 3,25 Carvedilol 1,06 – 4,85 Metoprolol 3,16 - 3,32 Sotalol 1,40 – 2,90 Propranolol 1,35

β-blokkere i praksis til hjerteinsufficiens Til stabil hjerteinsufficiens (NYHA II-IV/ EF 40-50% eller 30-40%). Cave manifest inkompensation! Indledes efter opnået ”tørvægt” med diuretika og iværksat ACE-hæmmerbehandling. Lav initialdosis øges gradvist over uger. Fortæl om initial forværring af symptomer Ved svær hjerteinsuffciens: specialistopgave!

Kardiovaskulær farmakologi Hjertesinsufficiens NYHA Klasse ACE- inhib Diuretika Beta blokker Spirono- lakton I + - Post-AMI II (+) III (specialist) IIII Eur Heart J 2001; 22: 1527-60

Kaplan-Meier Estimates of the Rate of Death from Any Cause (Panel A), the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events (Panel B), and the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C) Figure 1. Kaplan-Meier Estimates of the Rate of Death from Any Cause (Panel A), the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events (Panel B), and the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C). RR denotes relative risk, and CI confidence interval. Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321

Effekt af statinbehandling Effects of reduction of LDL-cholesterol on coronary heart disease event rate Opie. Lancet 2006;36:69-78

Nye scorecards fra ESC

Dansk Cardiologisk Selskab, 2005

Risikovurdering www. escardio.org

Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 years, as recommended by the 2003 European guidelines Getz, L. et al. BMJ 2005;331:551 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Fig 2 Distribution of risk categories for cardiovascular disease with reference to person's age (not extrapolated) Getz, L. et al. BMJ 2005;331:551 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Risikoscore Hvem skal behandles? Scand J Prim Health care 2004;22:202-8

Profylakse Primærprofylakse Sekundærprofylakse Livsstil Blodtryksbehandling Thiazid ACE-hæmmer Calciumblokker β-blokker Overveje statin Sekundærprofylakse Livsstil ASA (Plavix ?) β-blokker (carvedilol) ACE-hæmmer (?) Statin (simvastatin) NTG

Lægemiddelstyrelsen febr 2005