Anna Weibull Specialist i almen medicin og palliativ medicin AKUT PALLIATION Anna Weibull Specialist i almen medicin og palliativ medicin Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

HVAD ER AKUT PALLIATION? Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2005

RESPIRATIONS SYMPTOMER HJERTE/KAR SYMPTOMER AKUT ABDOMEN / MAVESMERTER CEREBRALE SYMPTOMER RESPIRATIONS SYMPTOMER HJERTE/KAR SYMPTOMER AKUT ABDOMEN / MAVESMERTER URINVEJSPROBLEMER PATOLOGISKE FRAKTURER TVÆRSNITSSYNDROM BLØDNINGER INFEKTIONER ANGST SMERTER Anna Weibull oktober 2007

ETIK Hvad skal man reagere på? Hvad skal man undersøge? Hvem skal man behandle? Hvorfor skal man behandle? For hvis skyld behandler man? Hvad er målet med behandlingen? Kan man lindre? Og hvem lindrer man?

AT FORUDSE AT FOREBYGGE AT FORBEREDE Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

GRUPPEARBEJDE Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2005

TRYGHEDSKASSE / PALLIATIONSKASSE Glostrup og Skanderborg apoteker Kasse med indhold er gratis for patienten, hvis patienten har terminaltilskud og er terminalerklæret Udskrives på almindelig recept eller per telefon: Rp. Tryghedskasse D.S. efter ordination Al medicin inkl. p.n. medicin skal være individuelt lægeordineret Ordinationen indskrives i patientens medicinskema

Medicin de sidste dage Smerter: Morfin Åndenød: Morfin / Midazolam Kvalme: Serenase ”Døds-rallen”: Robinul / Buscopan Incompensatio Cordis: Furix Delir: Serenase / Midazolam Akutte tilstande: Midazolam (Blødning, hæmoptyse, kramper) Sedering: Midazolam 5 forskellige medikamenter!!

S.c.-doser i de sidste dage Morfin ½ Oral dosis Subcutan dosis (80 mg po = 40 mg sc) Give fast minimum x 4 / dag sc Pn dosis: 1/6 af total dosis Total dgl oral dosis / 2 = Total dgl sc dosis Dosis pr injektion: Total dgl oral dosis / 2 / 4-6 = Fast sc dosis x 4-6 Total dgl sc dosis / 6 = pn sc dosis** Oxycodon omregnes med en faktor 1½ 10 mg Oxycodon p.o. = 15 mg morfin p.o. ** Husk også plaster dosis!!

S.c.-doser i de sidste dage Midazolam: Angst / uro: 2,5 – 5 mg sc pn Sedering: 2,5 - 5(10) mg x 6 Akutte tilstande: 5 – 10 mg sc pn Serenase: Kvalme: 1-2 mg sc pn, evt x 2-4 Delir: 2,5 – 5 mg sc pn, evt x 2-4 dog max 20 - 30 mg/dag Robinul: ”Dødsrallen”: 0,2 mg sc pn, evt x 4-6 Buscopan: ”Dødsrallen”: 20 mg sc pn, evt x 4-6 Furix: Incompensatio cordis: 20 -40 mg sc / im pn

Forslag til frase til journalen Ved kvalme: inj. Serenase 2 mg x 2 + p.n. x max … Ved delir/uro: inj. Serenase 2,5-5 mg x 2 + p.n. x max … Ved angst: inj. Midazolam 2,5 – 5 mg p.n. x max … Ved åndenød: inj Morfin 10 mg og inj. Midazolam 2,5 – 5 mg p.n. x max … Ved sekretproblemer: inj. Rubinol 0,2 – 0,4 mg x 4 eller inj. Buscopan 10 mg x 4 Ved lungeødem: inj. Furix 20-40 mg p.n. x max … Ved smerter: inj Morfin … mg x … + p.n. … mg x max …

Case 2 1 Bente er en kvinde på 78 år. Hun bor alene i en ældrevenlig bolig i nærheden af sin datter, som hjælper hende meget i det daglige. Hun fik for få år siden thyreotoxicose med atrie-flimren og deraf følgende en lille apoplexi i cerebellum. Der er for 4 måneder siden konstateret en inoperabel pancreas cancer med levermetastaser.   Bente bliver nu hastigt dårligere og er sengeliggende. Hun kan nu ikke tage sin medicin. Både Bente og familien er indstillet på at Bente snart skal dø. Smertebehandlingen fungerer ikke optimalt da hun ikke kan tage sin p.n. medicin. Hun får pånuværende tidspunkt.: durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril. Hvilken medicin vil du seponere og hvad finder du vigtigt hun stadig får? Hvordan vil du smertedække Bente?

Case 2 2 I vælger at Bente skal skiftes til subcutan behandling. Hendes nuværende medicin var durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril.   Bente har det sidste døgn fået oxynorm som p.n. 4 gange, hver gang 20 mg. Hun har ikke brugt sin aqtic. Skal Bente have morfin som fast dosering ? og i så fald hvor meget? Hvor stor skal p.n. dosis være og hvor tit må det gives? Hvilke muligheder er der for administration af smertebehandling?

Case 2 2 Durogesic 200 = 60 x 8 mg = 480 mg morfin Oxynorm 80 mg = 1½ x 80 = 120 mg morfin Fast dosis = 120/2 = 60 mg / 4 = morfin 15 mg x 4 (eller 10 mg x 6) s.c. p.n.-dosis = 600 mg morfin/ døgn /2 = 300/6 = 50 mg morfin/dosis s.c. forudsat at hun beholder plasteret.

Case 2 3 Bente plages af kvalme og mundtørhed Hvordan behandler I dette? Hvordan administrerer I det kvalmestillende? Hvilken dosis vælger i at give?   Hvis det først valgte ikke fungerer mod kvalmen, hvad kan I så give og i hvilken dosis?

Case 2 4 Bente bliver tiltagende fjern, men der er stadig kontakt med de pårørende. Hendes vejrtrækning bliver tiltagende besværet og der er meget rallen. Sygeplejersken kontakter lægen for at få hjælp. De pårørende synes det er meget ubehageligt og synes det ser ud som om Bente drukner i sit eget slim. Er det stase eller sekretstagnation? Kan I behandle symptomerne og hvordan vil I gøre det? Hvis du giver medicin, hvilken dosis vil du give? Og hvor hyppigt? Hvordan administrerer du det?

Case 2 5 Det virker som om Bente gerne vil have kontakt og holdes i hånden men hun reagerer alligevel kraftigt på berøring og trækker armen til sig. Hun vil heller ikke have dyne på og selv et lagen er ubehageligt. Hun giver udtryk for smerter ved næsten al berøring. Hvad kan årsagen være? Kan I afhjælpe symptomerne på nogen måde?

Case 2 6 I Bentes forløb er der meget samarbejde mellem pårørende, hjemmesygeplejerske , praksispersonale og den praktiserende læge. Diskuter den for jer bedste måde at kommunikere på. Hvordan får familien fat i hjemmesygeplejersken? Hvordan får familien fat i lægen? Hvordan får sygeplejersken fat i lægen og praksissygeplejersken? Hvordan får lægen/praksis fat i hjemmesygeplejersken? Hvordan formidles ordinationerne?

http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm262303 Information omTryghedskassen Ordinationsskema_Tryghedskassen   Medicinsk smertebehandling i palliativ indsats   Retningslinier for symptomlindring i terminale patienters sidste døgn   Vejledning Røde morfindråber   Vejledning til anlæggelse af fastliggende subkutan kanyle   Vejledning subkutan væskebehandling i eget hjem   Behandlingsvejledning - Malign hyperkalcæmi   Behandlingsvejledning - Medullært tværsnitssyndrom   Behandlingsvejledning - Obstipation   Behandlingsvejledning - Vena cava superior-syndrom   Behandlingsvejledning - Åndenød   Medicinsk behandling af kvalme og opkastning hos palliative patienter

GUIDE-LINES http://www.e-pages.dk/dsam/172074491// http://www.pavi.dk/Kvalitetssikring/bedstepraksis.aspx PAVI palliativt videnscenter DMCG-PAL NICE National Cancer Institute http://www.cancer.gov/ Symptomkontrol i palliativ medicin – En quick guide 5. udgave, FADL’s forlag

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2005

Delir Kramper Bevidstløshed Lammelser Taleforstyrrelser CEREBRALE SYMPTOMER Konfusion Delir Kramper Bevidstløshed Lammelser Taleforstyrrelser Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

Smerter Arrytmier Dvt/embolier Cava superior syndrom HJERTE/KAR SYMPTOMER Smerter Arrytmier Dvt/embolier Cava superior syndrom Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

Åndenød Lungebetændelse Lungestase Lungeembolier RESPIRATIONS SYMPTOMER Åndenød Lungebetændelse Lungestase Lungeembolier Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2005

DYSPNOE Dsam’s vejledning 2004

DYSPNOE Dsam’s vejledning 2004

Forstoppelse Retention Infektioner AKUT ABDOMEN / MAVESMERTER Tarmslyng / ileus Forstoppelse URINVEJSPROBLEMER Retention Infektioner Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

FORSTOPPELSE Dsam’s vejledning 2004

PATOLOGISKE FRAKTURER TVÆRSNITSSYNDROM Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

Fra lungerne / hæmoptyse Fra mavesækken / hæmatemese BLØDNINGER Fra lungerne / hæmoptyse Fra mavesækken / hæmatemese Fra tarmen / melæna Fra skeden Fra urinvejene / hæmaturi Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

Nyrebækkenbetændelse INFEKTIONER Lungebetændelse Blærebetændelse Nyrebækkenbetændelse Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

ANGST Anna Weibull oktober 2007 Billede Kim Jørsing 2006

DEPRESSION ? ELLER ’BARE’ KED AF DET? Føler sig udstødt og alene ruger over tilsyneladende fejltagelser Nedsat selvfølelse, selvhad Konstant og uden afbrydelser Intet håb og ingen interesse i fremtiden Evt.selvmordstanker og impulser Føler sig stadig forbundet med andre Kan glæde sig over gode minder Føler selvværd Kommer i bølger kan glæde sig til noget Vilje til livet

SMERTER

TRYGHEDSKASSE / PALLIATIONSKASSE Glostrup apotek UTENSILIER Thalaset infusionssæt G 27 60 cm (s.c nål = tegnestift) 2 stkDeha lukkeprop, luer lock inf. Sæt 8 mm2 stkOpsite flexifix plaster 10 cm x 10 cm 2 stkAlkoholswabs 2 stkKanyle gul, 1 mm x 40 mm 6 stkSprøjter 1 ml 3 stkSprøjter 2 ml 3 stkSprøjter 5 ml1 stk LÆGEMIDLER Serenase 5 mg/ml amp á 1 ml inj. 2 stk Robinul 0,2 mg/ml amp. á 1 ml inj. 4 stk eller Buscopan 20 mg/ml amp. á 1 ml inj. 4 stk Furix 10 mg/ml amp. á 4 ml inj. 2 stk Dormicum 1 mg/ml amp. á 5 ml inj.2 stk Morfin 20 mg/ml htgl. Á 10 ml1 stk Natriumchlorid 9 mg/ml htgl. Á 20 ml1 stk