Fagligt Selskab for Gastro-Enterologiske Sygeplejersker. Kolding den 11. november 2011.

Etiske dilemmaer i det kliniske felt the mainpurpose for clinical ethic comites

Nursemanager Dorte Elise Møller Holdgaard, exam.art., SD,MPA. Neurosurgical Ward, K, / The Hospital of Aalborg, Århus University Hospital, Hobrovej 18 – 22, 9000 Aalborg, Denmark. / Lidt baggrundsinfo.: - hvorfor og hvordan vi startede i Aalborg - international trend Hvordan arbejder vi med Klinisk Etik i Aalborg ? - analyse-skabelon Casepræsentationer: - kronikeren, der har en anden holdning end de fagprofessionelle - ikke genoplivning ved hjertestop – hvorfor er det så vigtigt ? - operationsdilamma`….

Lidt historik Hvorfor vi startede i Aalborg: - anbefalet af Den Danske Lægeforening og Dansk Sygeplejeråd - adspurgt regering og danske regioner-----nej!!! - startede selv på Aalborg Sygehus.

Hvem har en LKEK? USA Europa generelt UK De Nordiske Lande Australien og New Zealand

Formålet med en Klinisk Etisk Komite at øge overensstemmelsen mellem patientperspektiv og faglighed udarbejdelse af lokale guidelines og undervise LKEK kan reducere sundhedsudgifterne…. ER IKKE ET KLAGEORGAN

Erfaring fra Aalborg: Etisk refleksionsforum væsentligt, da: DET RIGTIGE GODT KAN VÆRE FORKERT (kronikereksempel) MEDVIRKER TIL AF FASTHOLDE BEVIDSTHEDEN OM AT FOKUS SKAL VÆRE PÅ PATIENTEN OG DENNES ØNSKER! (genoplivningscase) NOGEN KLINIKERE BLIVER MERE SIKRE I EN OVERVEJELSE ELLER BESLUTNING OG RESULTATET ER RESSOURCEBESPARENDE (organdonationscase) …

Kliniske Etiske Komiteer under etablering i Danmark Frederiksberg har haft i mange år Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Psykiatrien Region Syddanmark. Herlev, Horsens, Køge og Skejby er i en proces?

Er der overhovedet et problem i klinisk praksis? - C. Delmars PhD K. M. Dalgaards PhD S. Angel i TfS, Obs Jan Mainz Phd

Er der overhovedet et problem i klinisk praksis? Fagligheden ”tager over” med argumentet om, at det er til ”patientens bedste” -C. Delmars PhD -K. M. Dalgaards PhD -S. Angel i TfS

De første komitemedlemmer 1 præst 2 – 3 læger 2 sygeplejersker 1 sos - assistent 1 jordemoder juristen ad hoc

Hvad er en korrekt etiske handling? (brug for afsæt for dilemma-definition) Vekslet historisk Etik er læren om skik og sædvane… fra. Cand. Med. Holm 1997, Hvad er etik…. - at opføre sig ordentligt

Hvad er et etisk dilemma ? NÅR MAN IKKE KAN LÆNE SIG OP AF SKIK OG SÆDVANE ELLER GØRE SOM MAN PLEJER AUTONOMI: Man kan være i tvivl om hvilken handling der er til patientens bedste eller om man har handlet i overensstemmelse med patientens ønske/vilje. UTILITARISME: Man kan være i tvivl om en afgørelse eller en guideline er retfærdig eller om den reducerer lidelsen/smerten. - uanset valg er der en omkostning -

Etisk analyseskabelon insp. af the Ethox Center, Oxford. Casen uddybes. Find ud af hvad der er særlig væsentligt. Hvad er fokus? Hvad er det etiske dilemma? Hvad er en god proces i dette tilfælde? Brainstorm: Konsekvenser? Hvad siger loven? Modargumenter mod den mulige beslutning HVAD ØNSKER PATIENTEN? Autonomi-begrebet Hvad vil være til patientens bedste UTILITARISTISKE OVERVEJELSER Mest lykke/gavn –mindst lidelse / skade

Etiske definitioner - ARBEJDSREDSKABER Autonomi OK når: - pt. kan kommunikere - kan pt. rumme oplysningerne - kan pt. vurdere informationen og træffe en selvstændig beslutning - kan pt. genfortælle beslutningen ( Ethox Center Oxford) - beslutning sættes i relevant sammenhæng – vægter relationen (JME / 2008Winburn og Mullen) Til patientens bedste: - må ikke skade patienten - indhentet oplysninger om det levede liv, tro, holdninger og nedskrevne ønsker - dialog med de pårørende / lægen afgør behandling (Ethox Center Oxford)

Etisk analyseskabelon videreudviklet i Aalborg Er der ”en sædvanlig praksis” på området? Er skik og sædvane brudt? Er skik og sædvane fulgt? Hvad vil gavne flest? Mest lykke / glæde Mindst smerte / skade Giver det mening at tale om retfærdighed? Giver det mening at tale om mål/middel- overvejelser Giver det mening at tale fornuft over for følelser, der er involveret? Giver det mening at tale system over for livsverden? Kan din afgørelse generaliseres? Hvis ikke, hvad begrunder så undtagelsen?

NÆRHEDSETIK DEONTOLOGIEN PLIGT-ETIKKEN - UTILITARISTISK LYKKEMAXIMERING A B C HABER MAS DIS KURS

Time Out (Tilbagemelding) Case- præsentation og Brainstorm Afslutning på case-analyse Mundtlig og skriftlig

Kronikereksemplet Ung kvinde, der som 17-årig med et slag blev hæmodialysepatient. Var dengang i familiepleje grundet misrøgt og vold i hjemmet. Tungt begavet. Da hun blev myndig, valgte hun at flytte hjem til sin biologiske familie. Begyndte at udeblive fra sine dialyser, bl.a. fordi især den magtfulde fader fandt behandlingen unødvendig. Alle tænkelige ressourcer er anvendt i forsøget på at overtale patienten og familien. De sociale myndigheder får ikke lov til at udføre den støtte og hjælp, de kunne yde. Embedslæge har konkluderet, at der ikke er grundlag for umyndiggørelse eller tvangsbehandling. Patienten har ret til kun at modtage behandling, når hun ønsker det. selv

Situationen er blevet sådan, at patienten selv skal meddele til dialyseafdelingen, når hun vil have dialyse. Det gør hun som regel først når hun er dyspnøisk eller er blevet dårlig på anden vis. Den kliniske tilstand er efterhånden ganske dårlig og forværres stadig. Alle har det dårligt med at se på, at et ungt menneske fravælger optimal behandling. Der stilles spørgsmål ved, hvorvidt hun er i stand til at forstå informationen om helbred, sygdom og behandlingseffekt, og forstå konsekvenserne af sine fravalg.

Drøftelse i LKEK Autonomi OK når: - pt. kan kommunikere - kan pt. rumme oplysningerne - kan pt. vurdere informationen og træffe en selvstændig beslutning - kan pt. genfortælle beslutningen (Ethox Center Oxford) - beslutning sættes i relevant sammenhæng – vægter relationen (JME / 2008Winburn og Mullen)

Hvad er patientens ønske? (autonomi-begrebet) Hun har ikke noget imod selve dialysebehandlingen, men har meget imod den tid det tager at gennemføre den. Tid, som hun meget hellere vil tilbringe sammen med familien. Hun vil have frihed. Føler det er meget begrænsende at skulle overholde faste aftaler. I alle forhold betyder det meget for hende, at hun selv bestemmer. Forventninger, fremtiden og døden er emner hun ikke rigtigt har nogen mening om.

Argumenter for og imod beslutningen. Konsekvensen af beslutningen er dårlig behandling. Det modsatte er derfor, at patienten skal have god behandling, altså faste dialyser m.m. (Stærkeste modargument/Oxford-analyseskabelon) Hvad skulle der til, for at gennemføre en tilstrækkelig behandling? Patienten og familien skulle påtvinges fremmede personer i hjemmet til at få hende til at forberede sig til rettidigt at tage af sted til dialyse, til at varetage korrekt medicinering og korrekt føde- og væskeindtagelse. Det betyder i realiteten umyndiggørelse og tvang.

Ikke genoplivning ved hjertestop Patienten ligger ukontaktbar hen Der er ingen kontakt Restlevetid vurderes til kort, max et måske to døgn Personalet ønsker – R (ikke genoplivning), nedfældet i journalen Personalet ved, at dette vil den pårørende ikke være enig i Den pårørende og den terminale patient har levet et usædvanlig tæt relation gennem mange år. Den pårørende mener at have kontakt til patienten og mener også, at der er genoptræningspotentiale.

ikke genoplivning ved hjertestop for hvis skyld ? patientens bedste eller livet giver ikke mening patient/pårørende – fagligt perspektiv definitioner på ”patientens bedste” eller autonomi anvendes ikke PSEUDO-AUTONOMI

ikke genoplivning ved hjertestop er det for sygeplejerskens skyld ? følelser – fornuft livsverden - systemverden Behov for etisk analyse og måske generel guideline på området eller klinisk retningslinje eller klinisk retningslinje

Juraens autonomi Etikkens autonomi Den demente/konfuse patient, der ved ankomsten til operationsafdelingen, pludselig ikke vil opereres alligevel. - vi opfører os ikke ordentligt !

- Velfærd, Valg der skader + Velfærd, Valg der reducerer skade men inkl. tvang Den demente/konfuse patient, der ved ankomsten til operationsafdelingen, pludselig ikke vil opereres alligevel. - opfører vi os ordentligt ?

Lovgivning: - at patienten har ret til selv at bestemme, også når der er værge Et problem for systemverdenen Den demente patient, der ved ankomsten til operationsafdelingen, pludselig ikke vil opereres alligevel. Kan vi kun lide ”informeret samtykke”,når valget stemmer med vores faglige perspektiv? - er det i virkeligheden et spørgsmål om at patienterne ikke opfører sig ordentligt?

Jura / lovgivning på vej at det under skærpede omst. er ok med tvang Etikkens autonomi vil blive ophævet til lov u. skærpede omstændigh. Den demente/konfuse patient, der ved ankomsten til operationsafdelingen, pludselig ikke vil opereres alligevel. - juhu, vi opfører os ordentligt----nej, her er et ægte dilemma Jura / love kan ikke eliminere etiske dilemmaer !

Hvornår ved patienterne Hvad de siger ”JA” til? Informeret samtykke Hvad siger det? Er det personalets ”garanti”? Den demente patient, der ved ankomsten til operationsafdelingen, pludselig ikke vil opereres alligevel. Tvang hvordan? Og hvorfor kan vi alligevel ikke lide det? Det stemmer ikke med ”at gøre godt”--- Eller gør det? Kan tvang og hensigten om at ville den anden ”det gode” stemme overens?

the mainpurpose for clinical ethic comites

Nursemanager Dorte Elise Møller Holdgaard, exam.art., SD,MPA. Neurosurgical Ward, K, / The Hospital of Aalborg, Århus University Hospital, Hobrovej 18 – 22, 9000 Aalborg, Denmark. / Tusind tak for opmærksomheden !!!

svært påvirket god død godt accept ab-elt liv uaccep tabelt liv 1. denne linje er ikke en selvfølge i virkeligheden, men i vores tanker…….. Hvor går grænsen for patienten for ”det gode liv”? Er det den samme grænse for klinikeren? tilstand patienten indbringes i outcome / resultat af indgreb Hvornår er patienten for dårlig til at modtage behandling? Behandlingspotentialernes dilemma