Intensiv klinisk biokemi Søren Risom Kristensen Overlæge, dr.med., afd KBA Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

Den kritisk syge patient Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Syre / base

Lunger Metabolisme   CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- Metabolisme Nyrer pH pCO2 HCO3- (akut) Resp. acidose    Metab acidose    Resp alkalose    Metab alkalose   

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Energimetabolisme

Glucose stofskifte

Glucose abnormiteter Hyperglykæmi: Diabetes mellitus Hypoglykæmi Hyperinsulinæmi Medikamenter Reaktiv Hypofunktion af binyrer, hypofyse Leverinsufficiens Svær underernæring Prolongeret muskelarbejde under faste

Energimetabolisme Totalkoncentration af oxygen: ctO2 = sO2*ctHb[1-FCOHb-FMetHb] + O2*pO2 Oxygen-tilbud DO2 = ctO2 * Qt (cardiac output) Iltmangel hvis Hb lav og hvis pO2 lav, men også hvis cardiac output er lavt O2-status vurderes på prøve ét sted fra. Der kan være regionale forskelle

Glucose-stofskifte Glucose    Pyruvat  Laktat (lever)  2 ATP  TCA  NADH + CO2 Oxidation (O2) 36 ATP

Forhøjet laktat Lokal eller generel iltmangel – hypoxi / iskæmi Dårlig lungefunktion med hypoxi Blødning med lavt blodvolumen Regionale områder med hypoperfusion/iskæmi Øget metabolisme (Leverinsufficiens) Har vist sig at være markør for mortalitet

Konklusion: Glucose og laktat hos den intensive pt. Glucose specielt værdifuld til at afdække hypoglykæmi Laktat værdifuld til at give et ”samlet” billede af hypoxi/iskæmi hos pt.

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Nyrefunktion GFR Inulinclearance Creatinin clearance Creatinin Carbamid (Cystatin C)

Creatinin metabolisme

P-Creatinin Creatinin filtreres næsten passivt i nyrerne, og P-Creatinin er et pseudomål for Creatinin-clearance som er pseudomål for GFR P-Creatinin relaterer til muskelmassen – referenceinterval er relativt bredt. P-Creatinin stiger ved nyreinsufficiens, da syntesen er relativt konstant Ved faldende GFR stiger creatinin langsomt i begyndelsen, senere væsentligt hurtigere

Creatinin clearance Creatinin clearance = (U-crea * U-vol/t)/ P-Crea

P-Carbamid Carbamid dannes i en vis udstrækning hele tiden, men relaterer også til protein-omsætningen. P-Carbamid stiger ved faldende nyrefunktion, men også ved øget proteinomsætning (øget catabolisme, øget proteinindtag, blødning) P-Carbamid stiger relativt mere ved dehydrering end P-Creatinin pga øget reabsorption

Creatinin - Carbamid Creatinin anvendes som primær parameter til vurdering af nyrefunktion – udsving større end carbamid, men maximale værdier meget afhængig af muskelmassen Carbamid stiger relativt mindre ved faldende nyrefunktion, men graden af uræmi er bedre korreleret til carbamidniveau

Konklusion: Carbamid og creatinin hos den intensive pt. Creatinin anvendes hyppigst til at vurdere nyrefunktion (incl. Creatinin-clearance) Carbamid anvendes til at vurdere graden af uræmi og katabolisme

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Den kritisk syge patient pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus”

Infektion, inflammation og akut fase reaktion

Inflammation Infektioner Traumer Operationer Iskæmi/hypoxi Toksicitet Cancer ”Drug reactions”

Inflammatorisk aktive celler Monocytter / makrofager Neutrofile granulocytter Basofile, eosinofile, mast celler Visse lymfocytter Ekstracellulære systemer Komplementsystem Koagulation/fibrinolyse kinin/kallikreinsystemer Cyclo-/lipoxygenasesystemer Inflammation vævsaktivering

Cytokiner Imflammatorisk respons og akut fase proteiner IL-6, IL-1, TNF-alpha Promote antistof dannelse IL-4, IL-5, IL-10, IL-14 Promote cellemedieret immunitet IL-2, IFN-gamma

Akut fase respons Vævsskade aktiverer monocyt/makrofager IL-6 TNF-alpha IL-6 Hepatocytter (+andre celler) Akut fase proteiner: CRP, SAA Haptoglobin, Fibrinogen Albumin, Transferrin

Akut fase proteiner Major APRs: CRP, SAA Positive APRs: Complement proteiner, fibrinogen, vWF, 1-antitrypsin, PAI-1, haptoglobin, mannose-bindende protein, lp(a) Negative APRs: Albumin, præalbumin, transferrin, histidin-rigt glykoprotein