SEPSIS EPIDEMIOLOGI FYA 16 nov. 2009 Steffen Christensen Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus,THG

Epidemiologi Epidemiologi Klinisk epidemiologi ---------------------------- Deskriptiv epidemiologi - forekomst (incidens, prævalens) Analytisk epidemiologi - associationer/effekter

SEPSIS DEFINITION syndrom Lever, A. et al. BMJ 2007;335:879-883

SEPSIS DEFINITION – andre syndromer? AIDS HIV infektion AIDS definerende tilstande AIDS er defineret ved én ”udløsende agens” og én ”immunologisk mekanisme” Sepsis kan være udløst af en lang række forskellige infektioner med meget forskellige kliniske billeder sepsis et ekstremt ”bredt begreb” (og er en vanskelig klinisk diagnose at stille)

SEPSIS – heterogent syndrom Ældre Komorbiditet Medicin forbrug Komplekse sygdomsforløb Sepsis Yngre Uden komorbiditet Intet tidligere medicin forbrug Kort aggressivt sygdomsforløb Septisk shock

infektion inflammatorisk respons organ dysfunktion shock Hvordan kan vi hindre at infektioner udvikler sig til svær sepsis/septisk shock? ”Opsporing/ identifikation” Behandling Monitorering

SEPSIS epidemiologi Administrative data fra 7 stater (algoritme som identificere sepsis patienter) Forekomsten og prognosen af sepsis 6.621.559 indlæggelser og 751.000 sepsis tilfælde 3.0 sepsis episoder per 1000 indbyggere 22.6 sepsis episoder per 1000 indlæggelser

ISPE 2008

Forekomsten af sepsis Forekomsten af sepsis i Norge 1999 Baseret på ”Landspatientregisteret” 1,5 per 1000 indbyggere 9,5 per 1000 indlagte patienter

SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients 198 intensivafdelinger i 24 europæiske lande 1.- 15. maj 2002 Demografisk data, laboratorie data, kliniske data Follow-up 60 dage eller til udskrivelse

SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

SEPSIS – SOAP fortsat To væsentlige årsager til forskelle i ”sepsis epidemiologi” mellem lande Sundhedsvæsenets organisering Registrering vanskelig Studier af sepsis epidemiologi er vanskelige umiddelbart at sammenligne og generaliserbarheden kan være tvivlsom

SEPSIS Wunsch et al, CCM 2005

SEPSIS Wunsch et al, CCM 2005

Hvad kan sepsis epidemiologi så bruges til? Klinisk Infektiøst fokus Hyppige tilstande optræder hyppigt! Antibiotika strategi Blind primære antibiotika strategi Administrativt Organisering af modtagelse og behandling af sepsis patienter

SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

Infektionsfokus ved community-erhervet bakteriæmi Infektionsfokus ved community-erhervet bakteriæmi. NJA 1992-2002 (N=3141 m. kendt fokus) ”Big five” Abdomen Lunger Urinveje Sår Katetre Nordjyske Bakteriæmi Database Reimar W Thomsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling. ÅS

SOAP study - Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

Bakterielle isolater ved community-erhvervet bakteriæmi Bakterielle isolater ved community-erhvervet bakteriæmi. NJA 1992-2002 (N=3829) Nordjyske Bakteriæmi Database Reimar W Thomsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling

Sepsis i ”akut modtage afdeling”

Sepsis i ”akut modtage afdeling”

Sepsis i ”akut modtage afdeling”

SAMMENFATNING Studier af sepsis’ epidemiologi er vanskelige umiddelbart at sammenligne og generaliserbarheden kan være tvivlsom Forekomsten af sepsis blandt indlagte er anslået til 10-20 tilfælde per 1000 indlagte I akutmodtagelser i USA er omkring 0.7% mistænkt for svær sepsis ”The big five”

Sepsis og klinisk epidemiologi

EBM klassificering / GRADE (A) High = Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. (B) Moderate = Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. (C) Low = Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. (D) Very low = Any estimate of effect is very uncertain (1) Strong recommendation (fordele opvejer klart ulemper) (2) Weak recommendation (fordele opvejer ikke sikkert ulemper)

Evidence based medicine - sepsis

Surviving sepsis Campaign / IIT 1. We recommend that following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive intravenous insulin therapy to reduce blood glucose levels (grade 1B). 2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the <150 mg/dL range (grade 2C). 3. We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 1-2 hrs until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter (grade 1C). 4. We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (grade 1B).

Flere velgennemførte RCT med konsistente fund Hvilke interventioner på intensivafdelinger er der ”god” evidens for (svarende til niveau 1A)? Flere velgennemførte RCT med konsistente fund Undgå rutinemæssig brug af pulmonalis kateter ved ARDS/ALI DVT profylakse Profylakse mod stress ulcus Alle andre interventioner er der ”begrænset” evidens for Hvorfor? PubMed: Intensive care and clinical trials 4 741 Acute myocardial infarction and clinical trials 10 334

SEPSIS - RCT Intervention Outcome Placebo Outcome Population RANDOMISERING Intervention Outcome BLINDING Placebo Outcome Studie population

RCT blandt sepsis patienter Sepsis patienter er meget heterogene Effektiv randomisering kræver derfor: Restriktion Stor studiepopulation (>1000 ptt)

Studie populationer Inklusionskriterier Mange restriktioner Homogen studiepopulation Høj intern validitet, lav ekstern validitet Få restriktioner Inhomogen studiepopulation Lav intern validitet (små studier), god ekstern validitet (store studier) Det betyder at RCT på sepsis patienter bliver ekstremt dyre og meget tidskrævende at udføre

infektion inflammatorisk respons organ dysfunktion shock Hvordan kan vi hindre at infektioner udvikler sig til svær sepsis/septisk shock? ”Opsporing/ identifikation” Behandling Monitorering af behandlingseffekt Behandling retter sig mod 2 (4) områder: Kontrol med infektion (rigtige AB og kirurgi på rigtige tidspunkt) Hæmodynamisk stabilitet (i første omgang aggressiv væskebehandling) Immunmodulation (aktiveret protein C) Metabolisk support (steroid, undgå høje BS)

TAK Steffen Christensen sc@dce.au.dk