Blodfortyndende medicin i for høj dosis Medicineringsfejl

Hændelse En patient skal AK-behandles med warfarin (Marevan) i en periode forud for DC- konvertering Patienten overflyttes fra en afdeling til en anden inden udskrivelse Viden om AK-behandlingen fortabes under overflytningen og ved udskrivelsen og patienten tager opstartsdoseringen gennem længere tid Patienten genindlægges med INR på 10 og blødninger

Epidemiologi Marevan er et af de lægemidler der hyppigst er involveret i ordinationsfejl Fejl med Marevan inkluderer behandling opstartes på forkert patient forveksling af mg og antal tabletter utilsigtet fortsættelse af optrapningsregime oversete interaktioner med andre lægemidler misforståelse mellem læge og patient af en dosisændring forveksling af Marevan-tabletter med Digoxin-tabletter

Årsagsanalyse 1 Manglende kontrol af at Marevan-behandling er dokumenteret rigtigt ved overgang fra den ene afdeling til den anden. Dermed øges sandsynligheden for at patientens medicin bliver forkert

Handlingsanvisninger 1 Indførelse af medicinafstemning - en metode hvor man sikrer sig mere konkrete oplysninger om medicinen i situationer med overførsel af medicinoplysninger, fx at der ikke sker overføringsfejl og at ordinationerne stadig er relevante

Årsagsanalyse 2 Lægen kontrollerer ikke at patienten ved hvad "efter aftale" betyder i forbindelse med udskrivelse og udstedelse af recept. Dermed øges sandsynligheden for at lægen overser, at patienten ikke forstår Marevan-behandlingen rigtigt

Handlingsanvisninger 2 Indførelse af kontrol af at patienten har forstået behandlingen rigtigt i forbindelse med udskrivelse. Det besluttes i første omgang alene at gennemføre denne kontrol i udskrivningssamtalen med ældre patienter

Årsagsanalyse 3 Patienten kender ikke bivirkningerne ved Marevan-behandling. Dermed øges sandsynligheden for at symptomerne får lov at udvikle sig til akut blødning fra endetarmen og dermed akut indlæggelse

Handlingsanvisninger 3 I forbindelse med medicinfokuseret udskrivningssamtale sikres det at patienten kender til bivirkningerne af medicinen. Det er særlig vigtigt ved risikopræparater som Marevan

Årsagsanalyse 4A Egen læge er ikke informeret om behandlingen. Ved overdragelse af behandling til primærsektoren (fx Ak-behandling eller injektionsbehandling) skal man sikre sig at overtagende læge er informeret inden overdragelsen. Disse retningslinjer er ikke kendt i afdelingen. Dermed øges sandsynligheden for at lægen ikke "fanger" en forkert justeret behandling i tide

Handlingsanvisninger 4A Hospitalet har velbeskrevne retningslinjer for samarbejde omkring overdragelse af medicin til primærsektoren. Det er imidlertid vanskeligt at få afdelingerne til at følge disse retningslinjer. Hospitalet beslutter derfor at involvere afdelinger der hyppigt uddelegerer behandlinger til primærsektoren i en aggregeret analyse af netop denne problemstilling

Årsagsanalyse 4B Ambulatoriet er ikke informeret om at patienten sættes i AK-behandling og skal følges i ambulatoriet. Dermed øges sandsynligheden for at man ikke fanger en forkert justeret behandling i tide

Handlingsanvisninger 4B Afdelingen beslutter at opfølgning af AK-behandling skal planlægges allerede ved iværksættelse af behandlingen. På den måde kan man øge sandsynligheden for at man får aftalt tider i ambulatoriet

Handlingsanvisninger 5 Der udarbejdes yderligere en tjekliste: Passer diagnosen med AK-behandling? Er hele doseringsplanen for opstart af AK-behandling inkl. blodprøvekontrol beskrevet? Er alle felter i AK-skemaet korrekt udfyldt? Er det beskrevet hvem der skal følge vedligeholdelsesbehandlingen? Hvis egen læge: Har denne accepteret at overtage behandlingen? Hvis ambulatorium: Er der planlagt dato for blodprøver og fremmøde? Er der gennemført samtale med patienten? Indeholdt samtalen flg. emner:? bivirkninger, interaktioner, forståelse af dosering forståelse af aftale om kontrol Har patienten gentaget doseringen korrekt?

Generelt Risikolægemidler er lægemidler som giver særligt alvorlige medicineringsfejl Forskellige afdelinger har forskellige risikolægemidler Lægemidlerne nedenfor indgår ofte på lister over risikolægemidler på hospitaler: antidiabetika kemoterapeutika koncentrerede elektrolytter antikoagulationsmidler stærke smertestillende midler anæstetika antiarrytmika

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.