Periimplantitis Eva Karring, Tandlæge, Ph.D. & EFP certificeret specialist i parodontologi. Tandlægeskolen, Århus Universitet.

Disposition Periimplantitis - problemidentifikation Periimplantitis (peri-implant mucositis)? Definition, faktuelle forhold, forskelle og ligheder i forhold til parodontitis/gingivitis. Hvordan vedligeholdes implantater? Hvordan undersøger og behandler man? CIST: Cumulative Interceptive Supportive Therapi (kumulativ standsende og støttende behandling) Behandlingseksempler. Afsluttende bemærkninger.

Hvor hyppigt forekommer periimplantitis ? Den estimerede frekvens af periimplantitis afhænger af kriterierne for sygdommen, observationsperioden og patientselektering. Skøn: 5-10% Hvor hyppig er forekomsten hos parodontitis disponerede patienter sammenlignet med ikke parodontitis disponerede patienter ? Skøn: Parodontitis pt.: 9,5% Ikke PA pt.: 3,5%

I parodontitisgruppen var der imidlertid et signifikant større Schou et al. 2006 Der kan ikke påvises signifikant forskel i antallet af tabte implantater, når patienter med tandtab som følge af marginal parodontitis sammenlignes med patienter der har tabt tænder af andre årsager. I parodontitisgruppen var der imidlertid et signifikant større marginalt knogletab og risiko for periimplantitis Risikoen for periimplantitis var forøget 9 gange, hvis tandtabet var forårsaget af parodontitis. Gatti et al. 2008 Signifikant større marginalt knogletab omkring implantater hos patienter med marginal parodontitis sammenlignet med patienter med tandtab af andre årsager.

Peri-implantat mucositis Reversibel inflammation i blødtvævet der omgiver et implantat i funktion. If we start by efinign the terms peri-implantitis and peri-implant mucositits. These terms were defined in the First European workshop on periodontology in 1994. The term periimplant mucositis was proposed for reversible inflammations of the soft tissues surrounding implants in function. 1st European workshop on Periodontology

Peri-implantitis Inflammationsproces der afficerer vævet omkring et osseointegreret implant i funktion resulterende i tab af støttende knogle. Periimplantitis is the term used for aninflammatory process affecting the tissues round an oseointegrate dimplant infunction resulting in lo of supporting bone. 1st European workshop on Periodontology

Implantat – tand (mucosa/gingiva) Mange ligheder Fundamentale forskelle

Ligheder mellem tænder og implantater (gingiva/mucosa) Omkring tænder og implantater findes samme: kliniske radiologiske og mikrobiologiske forhold. Ligature- induced periodontitis and periimplanitis in the Cynomolgus monkey. Lang et al. 1993

Blødtvævets reaktion på plaque er uafhængig af typen af implantat (Astra, Brånemark, ITI). Abrahamsson et al. 1997.

Forskelle mellem tænder og implantater. Vævsreaktion på plaque for henholdsvis implantat og tænder: Konklusioner fra Berglundh et al. 1992 og fra Ericsson et al. 1992: Både blødtvævs barrieren omkring tænder og implantater reagerer på plaque dannelse med inflammation. Ved tiltagende tid for eksponering for plaque udviklede inflammationslæsionen sig omkring implantaterne meget større end den tilsvarende inflammationslæsion omkring tænderne. Fibroblasternes tæthed (antal/mm²) i blødtvævet var meget større omkring tænderne end omkring implantaterne (under inflammation). Berglundh et al. 1992.

Peri-implantitis læsionen Peri-implantat læsioner er “implantat specifik”, mens parodontitis læsionen er “flade specifik“.

Periimplantitis progredierer hurtigere end marginal parodontitis. Behandling af initial periimplantitis er mere forudsigelig end behandling af udtalt periimplantitis.

Kontroller efter implantatindsættelse: Referencepunkter!!! Kliniske kontroller: En uge 1 måned 3 måneder 6 måneder 12 måneder Mindst 1 gang årligt Radiologiske kontroller: Efter påsættelse af suprastruktur 1 år efter 3 år efter 5 år efter Individuelt kontrolregi

Referencepunkter efter påsættelse af suprastrukturen Klinisk: Pochemål på 4 flader (efter 1 md.) Evt. andre observationer (form, farve) Røntgenologisk: Mesial og distal knogleniveau Evt. andre observationer

Vedligeholdelse efter implantatbehandling For at undgå periimplantitis er opretholdelse af en optimal mundhygiejne nødvendig. Det er nødvendig for alle implantatpatienter, men især for patienter med tilbøjelighed til udvikling af marginal parodontitis.

Hvordan vedligeholdes implantater?

Hvordan vedligeholdes implantater? Behov for speciel renhold!

Uacceptabel udformning Både mundhygiejne og kontroller umulig.

Mobilitet Hvordan undersøger man? Diagnostiske kriterier: Pusdannelse/hævelse Blødning ved sondering (efter pochemåling) Pochedybde Røntgenkontrol

Diagnostiske kriterier Mobilitet

Diagnostiske kriterier Pusdannelse/hævelse

Blødning ved sondering Diagnostiske kriterier Blødning ved sondering Bleeding on Probing. A predictor for the progression of periodontal disease ? Lang et al. 1986 Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for minitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy. Lutherbacher et al. 2000.

Diagnostiske kriterier Pochedybde

Kollagene fibre i gingiva Dentogingivale ( DGF) Dentoperiostale (DPF) Alveologingivale (AG) Circulære (CF) Transseptale (TF)

Fibre i parodontalligamentet Horisontale ( HF) Skrå (SF) Apikale (AF) Alveolarkamsfibre Interradikulære fibre

Diagnostiske kriterier Røntgen kontroller

Peri-implantære defekter Diagnostiske kriterier –røntgenkontroller Peri-implantære defekter

Cumulative Interceptive Supportive Therapy Department of Periodontology & Fixed Prosthodontics, University of Berne, Switzerland

Behandlingskoncept (CIST) Til behandling af peri-implantær mucositis og peri-implantitis A: Mekanisk rensning & B: Antiseptisk & C: Antibiotika & D: Kirurgiske procedurer: Resective procedure Regenerative procedure E: Explantation

Strategi ved behandling af peri-implantitis Primært mål: Kontrol over infektionen og sygdomsprogressionen for at bevare implantatet i funktion. Procedurer, der regenererer den tabte peri-implantære knogle foretrækkes frem for resektiv terapi.

Implantat behandling / vedligeholdelse jvf. ”CIST” princippet. Klinisk Røntgenologisk Terapi Kommentar ____________________________________________________________________________________ Pochemål ≤ 3 mm ÷ rtg. forandring Mekanisk rensning, A ÷ BOP scaling og afpudsning + Pochemål 4-5 mm ÷ rtg. forandring Antiseptisk behandling, B BOP + / ÷ CHX x 2 dgl. i 3-4 uger Pochemål > 5 mm, ÷ rtg. forandring + BOP + rtg. forandring Systemisk eller lokal C ≤ 2mm antibiotika + rtg. forandring Resektiv eller regenerativ > 2 mm kirurgi D Mobilitet Fjernelse af implantatet E (CIST=Cumulative Interceptive Supportive Therapy, svarende til “kumulativ standsende og støttende behandling”)

Sund peri-implantær mucosa Mekanisk rensning Scaling og afpudsnig A

A + B CIST Mekanisk rensning Scaling og afpudsnig PPD 4-5 mm Antiseptisk 0.12% CHX 2 x dagligt i 3 - 4 uger PPD 4-5 mm B

Titanium Langer

Afpudsning af implantater Pas på varmen!

A + B + C CIST BOP + BOP + Knogletab ≤ 2 mm PPD >5 mm Mekanisk rensning Scaling og afpudsnig A + Antiseptisk 0.12% CHX 2 x dagligt i 3 - 4 uger B BOP + Intet knogletab + Røntgen ! Systemisk eller lokal antibiotika behandling C BOP + Knogletab ≤ 2 mm PPD >5 mm

Systemisk eller lokal antibiotika behandling?

Antibiotika behandlingens formål Reduktion af potentielle pathogener For at opnå dette skal der være tilstrækkelig koncentration af antibiotika i vævet.

Ved brug af systemisk antibiotika kan ved peri-implantitis anvendes: Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig) og Metronidazol (500 mg 3 gange daglig) i 7 dage.

Behandlingskoncept (CIST) Peri-implantat mucositis og peri-implantitis A: Mekanisk rensning & B: Antiseptisk & C: Antibiotika & D: Kirurgiske procedurer: Resective procedure Regenerative procedure E: Explantation

Calculus kan være umulig at fjerne uden kirurgi!

A + + B + + C + + D CIST Mekanisk rensning Scaling og afpudsnig BOP + Antiseptisk 0.2% CHX 2 x dagligt i 3 - 4 uger B + + Antibiotika behandling Røntgen C BOP + Knogletab ≤ 2 mm PPD >5 mm + + BOP + Knogletab > 2 mm Resective eller regenerative kirurgi D

Kirurgisk tilgang – resectiv procedure Infektions kontrol Pochereduktion Overblik og tilgængelighed Rensning af implantatoverflader

Kirurgisk tilgang – regenerativ procedure Infektions kontrol Overblik og tilgængelighed Rensning af implantatoverflader Placering af barriere (GTR) Evt. fillermateriale

CIST Tabt osseointegration – mobilt implantat Explantation E

Implantat behandling / vedligeholdelse jvf. ”CIST” princippet. Klinisk Røntgenologisk Terapi Kommentar ____________________________________________________________________________________ Pochemål ≤ 3 mm ÷ rtg. forandring Mekanisk rensning, A ÷ BOP scaling og afpudsning + Pochemål 4-5 mm ÷ rtg. forandring Antiseptisk behandling, B BOP + / ÷ CHX x 2 dgl. i 3-4 uger Pochemål > 5 mm, ÷ rtg. forandring + BOP + rtg. forandring Systemisk eller lokal C ≤ 2mm antibiotika + rtg. forandring Resektiv eller regenerativ > 2 mm kirurgi D Mobilitet Fjernelse af implantatet E (CIST=Cumulative Interceptive Supportive Therapy, svarende til “kumulativ standsende og støttende behandling”)

Patient kasus: 1). Periimplantitis hos tidligere Patient kasus: 1) Periimplantitis hos tidligere parodontitispatient 2) Periimplantitis hos patient der aldrig har haft parodontitis.

Afsluttende bemærkninger Lindquist et al. 1996. Afsluttende bemærkninger Tab af knogle er relateret til Plaque Rygning Vedligeholdelse af implantater Vedligeholdes som tænder af patient og tandlæge/tandplejer Lettere så længe de er osseointegrerede Vanskeligere hvis osseointegrationen mistes på kærvsystemet.

Hule implantater – et problem for sig! Behandlingsmæssigt særdeles problematiske.

Behandlingsplanlægning og infektionskontrol Prognosen for et implantat forringes væsentligt, såfremt der ikke er opnået inflammationsfrie forhold i resttandsættet forud for implantatindsættelsen. Prognosen for implantater er generelt ikke bedre end prognosen for tænder efter sufficient parodontalbehandling. (noget tyder endog på det modsatte) Successiv erstatning af mistede parodontalt nedbrudte tænder med implantater kan ikke anbefales, fordi det forringer prognosen for de indsatte implantater betydelig. Der er i dag ingen begrundelse for at foretage tidlig ekstraktion af tænder for at bevare knogle med henblik på senere implantatindsættelse.