Senfølger – fremtidige udfordringer indenfor brystkræft Peer Christiansen

Five and ten year crude overall survival Figure 1. Five and ten year crude overall survival of Danish breast cancer patients. Her skal der tilføjes tal for udviklingen i prævalensen, hvis det er muligt.

Smerter efter operation for brystkræft Efter tre år svarede 47%, at de har smerter, heraf knapt halvdelen som svære smerter Ung alder Strålebehandling Aksilrømning Kroniske smerter inden brystkræft By June 2008, 3253 of 3754 eligible women (87%) returned the question- naire. A total of 1543 patients (47%) reported pain, of whom 201 (13%) had severe pain, 595 (39%) had moderate pain, and 733 (48%) had light pain. Factors associ- ated with chronic pain included young age (18-39 years: OR, 3.62; 95% confidence interval [CI], 2.25-5.82; P?.001) and adjuvant radiotherapy (OR, 1.50;95%CI, 1.08- 2.07; P=.03), but not chemotherapy (OR, 1.01; 95% CI, 0.85-1.21; P=.91). Axillary lymph node dissection (ALND) was associated with increased likelihood of pain (OR, 1.77; 95% CI, 1.43-2.19; P?.001) compared with sentinel lymph node dissection. Risk of sensory disturbances was associated with young age (18-39 years: OR, 5.00; 95% CI, 2.87-8.69; P?.001) and ALND (OR, 4.97; 95% CI, 3.92-6.30; P?.001). Pain complaints from other parts of the body were associated with increased risk of pain in the surgical area (P?.001). A total of 306 patients (20%) with pain had con- tacted a physician within the prior 3 months for pain complaints in the surgical area. Gärtner et al. JAMA 2009; 302: 1985-92

Kroniske smerter efter 5 år % 42% af patienterne rapporterede kroniske smerter. Det var i undersøgelsen muligt at sammenligne med en tilsvarende undersøgelse af raske kvinder (N = 3104). I forhold hertil kunne det beregnes, at den alders-standardiserede risk ratio var 1,32, hvilket vil sige, at der var ca. en tredjedel flere tidligere patienter med smerter i forhold til den raske gruppe. Peuckmann et al. Eur J Pain 2009; 13: 478-85

Skulderbevægelighed (Range of Motion - ROM) Standardkirurgi i slutningen af 1990-erne omfattede aksiloperation med rømning af level I og II. Vi satte os for i et ph.d.–studium at kortlægge i hvilket omfang, der optræder senfølger. Et led heri var en efterundersøgelse af brystkræftopererede, hvor 1/3 havde gennemgået brystbevarende operation, mens 2/3 havde fået foretaget mastektomi. 47% tilhørte den daværende lavrisikogruppe (< 5 cm, N0, præmenopausale grad I). Der var mediant gået 3 år efter operationen De subjektivt rapporterede symptomer var signifikant hyppigere hos patienter, der havde målbar reduceret bevægelighed. Lauridsen et al. Acta Oncol 2008; 47: 569-75

Lymfødem Koreansk us. (N=722) Risikofaktorer: Lymfeknudedissektion Strålebehandling (omkring kravebenet) Kemoterapi Dansk spørgeskemaus. (N=3253) Efter tre år angav 38% at de oplevede hævelse og tyngdefornemmelse i armen Risikofaktorer Ung alder Lymfeknudedissektion Strålebehandling Hayes et al. Cancer 2012: I nogle undersøgelser er hyppigheden højere efter mastektomi. Overvægt har været anset for at være risikofaktor, men det er ikke entydigt. Tilsvarende er der ikke enighed om aldersrelationen. Andre har fundet risikoen større hos ældre. Det er understreget mange steder, at patienter med andre symptomer fra bryst, skulder og arm har øget forekomst af lymfødem. Kim et al. Fig. 1. Kaplan-Meier plots of the cumulative incidence of breast cancer-related lymphedema. Gärtner et al. Breast 2010; 19: 506-15 Kim et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 86: 498-503

Kim et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 86: 498-503 Kaplan-Meier plots of the cumulative rates of breast cancer-related lymphedema according to risk groups, defined on the basis of the number of treatment-related risk factors (number of dissected axillary nodes, adjuvant chemotherapy, and supra-clavicular radiation therapy). Low-risk group, ?1 factor; intermediate-risk group, 2 factors; high-risk group, all 3 factors. Typisk node negative (SN only – ingen lymfknudebestråling) med eller uden kemoterapi Kim et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 86: 498-503

Lokale forhold i brystet og kosmetiske forhold efter brystbevarende opr. Follow-up mediant 12 år Subjektiv vurdering af tilfredsstillende resultat: 88% Objektiv vurdering: 50% (dårligt resultat associeret til tumorstørrelse >2 cm og BMI >25) Fibrose 23% Nedsat bevægelighed 10% Lymfødem 17% Lyngholm et al. Acta Oncol 2013; 52: 259-69

Senfølger bryst, skulder og arm Ét eller flere symptomer optræder hos 10-60%* Kroniske smerter 20-47% Lymfødem 20% Nedsat bevægelighed 10-70% Føleforstyrrelser 58% De differentierede tal bygger overvejende på danske opgørelser * Hayes et al. Cancer 2012; 118: 2237-49

Senfølger relateret til systemisk behandling Neuropati Op mod 33% efter kemoterapi med taxaner – langtidseffekt? Fertilitet 20% er præmenopausale – 9% fertile Evt. kryopræservering af ovarievæv Præmatur menopause Øget forekomst af kardiovaskulær sygdom Vaginal tørhed/sexuelle gener Osteoporose (forstærket af aromatasehæmmere) Eckhoff et al. Breast Cancer Res Treat 2013; 142: 119-18 Ewertz og Bonde. Acta Oncol 2011; 50: 187-93

Senfølger relateret til systemisk behandling Øget forekomst af kardiovaskulær sygdom Antracycliner Herceptin Strålebehandling – iskæmisk hjertesygdom Dosisafhængig Øget risiko ved tidligere iskæmisk hjertesygdom Gradvis indsættende - øget forekomst i mere end 20 år efter strålebehandling Ewertz og Bonde. Acta Oncol 2011; 50: 187-93 Darby et al. NEJM 2013; 368; 987-98

Psykosociale følger Depression Søvnforstyrrelser (39%) 4 mdr. efter diagnosen: ’Major depression’ hos 14% vs. 5% Ung alder Tidl. psykiatrisk sygdom Lav socialstatus Beskeden relation til sygdomsstadium Søvnforstyrrelser (39%) Kognitive problemer Kemoterapi Endokrin terapi Træthed (fatigue) (20-30%) Forstyrrelse i sexuallivet Ewertz og Bonde. Acta Oncol 2011; 50: 187-93 Christensen et al. Breast Cancer Res Treat 2009; 113; 339-55

Udviklingen i symptomer over tid A population-based sample of Australian women (n = 287) diagnosed with invasive, unilateral breast cancer was followed for a median of 6.6 years and prospectively assessed for treatment-related complications at 6, 12, and 18 months and 6 years after diagnosis Vægtøgning med 10% eller mere indgik i den samlede sum, og efter 6 år er omkring 25% ramt. Tager man det ud af den samlede sum, vil omkring 50% have ét eller flere symptomer/fund efter 6 år. Schmitz et al. Cancer 2012; 118: 2217-25

Tilknytning til arbejdsmarkedet 22% 44% 56% 78% Carlsen et al. Scand J Public Health (epub Jan 2014)

To år efter brystkræftdiagnosen 19% forladt arbejdsmarkedet 81% fortsat på arbejdsmarkedet (svarende til 35% af de behandlede patienter) 72% i arbejde 13% sygeorlov 10% arbejdsløse 5% andet (uddannelse, orlov m.m.) This study demonstrated that unemployment before diagnosis was the most important determinant of unemployment after breast cancer while adjuvant therapy did not increase the risk of unemployment after completion of such therapy. These factors, in combination with the other socio-demographic risk factors, enable an identification of a particularly vul- nerable group of breast cancer patients with special needs of rehabilitation.

Bryskræftoverlevere (prævalensen) 2011: 56307 Den samlede forventede tilvækst er 27587 svarende til 49%. Kilde: KB Statistik, bioinformatik og registre

Konklusioner Prognosen ved brystkræft bedres gradvist pga. bedre behandling og tidligere diagnostik Antallet af brystkræftoverlevere forventes at stige med omkring 50% Op mod 3 af 4 patienter i arbejde vender tilbage til job Omkring halvdelen svarende til mere end 40000 kvinder vil have én eller flere senfølger

Tidligere diagnose og mere skånsom behandling Forekomsten af senfølger afhænger af tyngden af behandling Tidligere diagnose og mere skånsom behandling