Udstyr i test mode
Hændelse En autoklave får ikke ændret program fra testkørsel til vanligt program. Dette opdages først efter ét døgn. Hændelsen resulterer i, at flere patienter må have forebyggende antibiotikabehandling, fordi deres operation er foregået med usterilt udstyr.
Epidemiologi •Der blev indsendt 201 utilsigtede hændelser til Sundhedsstyrelsen vedrørende medicinsk udstyr i 2005, blandt i alt ca rapporter om utilsigtede hændelser.
Årsagsanalyse •Kerneårsag 1 Autoklavernes temperaturkurver aflæses ikke i løbet af dagen og heller ikke i weekender. Det øger risikoen for, at en forkert indstilling ikke opdages, og at usterilt udstyr dermed kan nå frem til patienterne.
Årsagsanalyse •Kerneårsag 2 Valget af det korte testprogram foregår manuelt og uden beslutningsstøtte. Det øger risikoen for, at autoklaven kommer til at køre i testmode i stedet for driftsmode.
Handlingsanvisninger •Ad kerneårsag 1 Man beslutter, at temperaturkurverne skal kontrolleres efter hver anvendelse af autoklaven, så man kan opdage det, hvis den korrekte temperatur er opnået i for kort tid. Kontrolaflæsningerne skal dokumenteres ved signatur på kurven. Der gennemføres en hurtig uddannelse i dette af alt personale.
Handlingsanvisninger •Ad kerneårsag 2 Man kan ikke etablere automatisk advarsel, fordi autoklaven er for gammel. På længere sigt vil man udskifte autoklaven. Man laver som midlertidige løsninger: –dobbeltkontrol af, at man har sat programmet tilbage til driftsprogram –skilt på autoklaven, hvor der står "testkørsel", hver gang dette program er aktiveret
•Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? •Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? •Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden