Fejl i medicinanamnese medfører lungeødem Medicineringsfejl

Hændelse En patient får en for lav dosis furosemid under indlæggelse på hospitalet doseringen på medicinglasset bruges ved journaloptagelsen, men teksten er forældet Lægen får ikke får spurgt patienten om aktuel dosis. Fejlen resulterer i, at patienten får lungeødem efter få dages indlæggelse.

Epidemiologi 1/3-1/2 af utilsigtede hændelser, der rapporteres til Dansk Patientsikkerheds Database er medicineringsfejl En undersøgelse viser, at der er uoverensstemmelse i medicinoplysningerne i 48 % - 72 % af hospitalsindlæggelserne mellem patienten selv, dennes praktiserende læge og hospitalet Der er 1 – 3 uoverensstemmelser per patient. 4 - 13 % af uoverensstemmelserne vurderes som potentielt alvorlige. Kilde: Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and physicians in patient cource. Eur J Clin Pharmacol 2004;59:841-7.

Årsagsanalyse Kerneårsag 1 Lægens mister overblikket over medicinanamnesen, fordi han bliver afbrudt flere gange. Derfor øges risikoen for, at han ikke får alle oplysninger noteret korrekt.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1 Afdelingens ledelse undersøger omfanget af afbrydelser i arbejdet for lægerne og foretager på den baggrund flere ændringer i arbejdstilrettelæggelsen – bl.a. sikrer man, at de der skal supervisere nyansatte ikke skal have vagt eller varetage journalskrivning samtidig.

Årsagsanalyse Kerneårsag 2 Den praktiserende læge kender den aktuelle liste over patientens medicin inkl. ændringen med den øgede dosis, men denne information er ikke skriftligt tilgængelig for den journalskrivende læge på hospitalet. Derfor øges risikoen for, at patienten får forkert medicin.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 Hospitalets direktion beslutter at arbejde på at sikre lægerne adgang til den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) så hurtigt som muligt. PEM er i øjeblikket ved at blive udvidet med en ny funktionalitet "medicinkortet", hvor alle relevante parter kan lagre nye oplysninger om medicin og trække opdaterede medicinlister.

Årsagsanalyse Kerneårsag 3 Patienten kender selv den aktuelle liste over medicinen og doseringen og giver medicinglassene til lægen, men lægen får ikke kontrolleret, at oplysningerne på etiketterne er rigtige. Derfor øges sandsynligheden for, at patienten får forkert medicin.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 3 Afdelingens ledelse beslutter at indføre medicinafstemning, i første omgang for elektive indlæggelser. Medicinafstemning betyder, at al medicin bliver kontrolleret ekstra i overgange, herunder at patienten altid selv skal bekræfte medicinen inkl. dosering ved kontakt til hospitalet.

Generelt Medicinafstemning, en del af kampagnen Operation Life, der har som formål at redde yderlige 3000 liv på hospitalerne i Danmark på 18 måneder. Kampagnen er startet 16.april 2007 www.operationlife.dk

Generelt Medicinafstemning trin 1. Indhentning af medicinanamnese Oplysninger om patientens hjemmemedicin indhentes – inklusive håndkøbs- og naturlægemidler - omfattende lægemiddelnavn, dosis, doseringsfrekvens, administrationsvej, indikation, evt. compliance og tidspunkt for den senest indtagne dosis – så præcist angivet som muligt. Medicinoplysningerne dokumenteres i form af en liste over hjemmemedicin i indlæggelsesjournalen. Der kontrolleres for compliance og medicinændringer inden for den seneste tid eller umiddelbart forud for indlæggelsen ved eksplicit at spørge til dette hos patienten. Der gennemføres medicinafstemning, hvor medicinanamnesen i journalen afstemmes mod de skriftlige kilder og/eller patienten.

Generelt Medicinafstemning trin 2. Afstemning af ordinationer ved indlæggelsen Hospitalslægens ordinationer ved indlæggelsen afstemmes mod medicinanamnesen, og det identificeres, om der er uoverensstemmelser mellem præparater, dosis m.m. Opfølgning sikres på uafstemt medicin, fx tilføjes i journalen, hvorfor et præparat er seponeret eller pauseret ved indlæggelsen.

Generelt Medicinafstemning trin 3. Afstemning ved udskrivelsen Medicinliste til patienten/hjemmepleje og medicinoplysninger i epikrisen afstemmes: Med hinanden Mod den seneste medicinordination Mod den oprindelige medicinanamnese fra indlæggelsen Det afstemmes, at medicinlisten i epikrisen og medicinkortet til patienten er korrekt tilbagesubstitueret og uden dobbeltordinationer. Denne medicinafstemning udføres efter, at epikrisen er skrevet og optimalt inden patienten udskrives.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor kunne den næste utilsigtede hændelse ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.