Havarikommissionen Luftfartsenheden Metoder til analyse et SimTrans/Risk arrangement 20. november 2008

Havarikommissionen Luftfartsenheden Kort om Havarikommissionen Chef For Havarikommissionen Sekretariatet 1 sekretariatsansvarlig 1 sekretariats- medarbejder Kontorchef For Jernbaneenheden 3 Jernbane- havariinspektører Kontorchef For Luftfartsenheden Teknisk undersøgelsesteam 3 luftfarts- havariinspektører Operationel undersøgelsesteam 2 (3) luftfarts- havariinspektører Souschef for Havarikommissionen

Luftfartsenheden Kort om Luftfartsenheden •Enheden udgøres af 6 (7) luftfartshavariinspektører •Uddannelsesbaggrund: –Trafikpilot –Flyteknikere (mekanikere) –Flight Engineers –Flyingeniører Faglig chef (Kontorchef) 2 (3) Operative havariinspektører 3 Tekniske havariinspektører 1 Kvalitetsansvarlig

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer SLE H L Edwards (1972)Hawkins (1984, 1987)

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Managing the Risks of Organizational Accidents James Reason (1990)

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer SHELL and Reason Hybrid model

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer ICAO Annex 13 rapport format 1.17 Organizational and management information

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Human Factors Technical Factors Environmental Factors

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer –Fysiologisk faktorer –Psykologiske faktorer LSELH

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Fysiologiske faktorer -High Altitude Dysbarism -Hypoxia -Bevidstløshed som resultat af G-påvirkninger -Ernæringstilstand -Madforgiftning -Dehydrering -Kulilteforgiftning -Pludselig uarbejdsdygtighed som resultat af hjertekarsygdomme -Euforiserende stoffer -Alkohol

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Psykologiske faktorer –Følelsesmæssige tilstande –Sindsbevægelse –Sindsstemning –Afvigende opmærksomhed –Tunnelsyn –Kognitivmætningstilstand –Forstyrrelse –Afbrydelse af vante handlemønstre –Uopmærksomhed –Ineffektiv kommunikation –Meddelelse genereret – men ikke sendt –Koordinering af meddelelser – for sen eller for tidligt afgivelse –Indhold af meddelelse – unøjagtig eller tvetydig –Modtagelse af meddelelse – sendt, men ikke modtaget –Beslutning –Fejltagelse (uhensigtsmæssig fysisk eller psykisk reaktion) –Justeringsfejl –Forglemmelsesfejl –Ombytningsfejl –Substitutionsfejl –Utilsigtet aktivering –Udmattelse –Illusion –Bedømmelsesevne –Motivation –Stress –Gruppepres –Opfattelse –Sanseopfattelse –Situationsfornemmelse/ opfattelse –Rumlig desorientering* * kan forekomme som resultat af illusion, uopmærksomhed eller motivation

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer Årsager Unsafe act or condition? Failure modes Safety deficiencies D D D C C C B B B A A A

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Årsager og faktorer

Havarikommissionen Luftfartsenheden Udfordringer if. m. undersøgelse af systemfejl

Havarikommissionen Luftfartsenheden Relevante faktorer og fordelingen af disse En dynamisk udvikling afspejlet i trends

Havarikommissionen Luftfartsenheden Relevante faktorer og fordelingen af disse Risk = Probability x Severity Heinrich Pyramid

Havarikommissionen Luftfartsenheden Hvordan undgås gentagelser

Havarikommissionen Luftfartsenheden Hvordan undgås gentagelser Årsager Unsafe act or condition? Failure modes Safety deficiencies D D D C C C B B B A A A