Overset fraktur Fejldiagnostik

Hændelse Ældre kvinde bringes til skadestuen med smerter i venstre hofte efter fald i eget hjem Forvagt og mellemvagt opdager ikke fraktur på røntgenoptagelsen Kvinden hjemsendes, men falder igen og findes forkommen næste morgen I skadestuen konstateres nu dislocerede frakturer af både venstre hofte og venstre håndled Gennemgang af røntgenbilleder viser, at der allerede ved første skadestuebesøg var tegn på (udisloceret) fraktur

Epidemiologi Det er veldokumenteret, at der sker fejlvurderinger af simple røntgenbilleder i vagttiden Der begås alvorlige fejl i 1-3 pct. af vurderingerne, den hyppigste fejl er oversete frakturer Idet der tages mange røntgenbilleder vil et betydeligt antal patienter blive udsat for konsekvenser af fejlvurderinger

Årsagsanalyse 1 Idet de yngste læger ikke systematisk og løbende modtager undervisning i vurdering af røntgenbilleder, øges sandsynligheden for at overse en fraktur

Handlingsanvisninger 1 Der indføres korterevarende undervisningsseancer for læger. Det planlægges at gøre undervisningen obligatorisk inden nyuddannede læger begynder i vagt Der planlægges udarbejdelse af tjeklister til brug ved vurdering af særlige typer røntgenbilleder

Årsagsanalyse 2 Idet der ikke findes et system for systematisk feedback til læger, der har fejlvurderet røntgenbilleder, nedsættes sandsynligheden for at lære af en overset fraktur

Handlingsanvisninger 2 Der indføres feedback fra radiolog af alle fejlvurderede røntgenbilleder til alle læger på sygehuset Der er planlagt overgang til teleradiologi i vagttiden i løbet af det kommende år. De uddannelsessøgende læger fra relevante specialer inddrages i udarbejdelsen af retningslinier for anvendelse af teleradiologi

Generelt Forsøg med undervisningsseancer af 1-2 timers varighed samt tilbagemelding om erkendte fejlvurderinger har reduceret fejlvurderinger af simple røntgenundersøgelser signifikant Tilbagemelding fra radiologer til skadestuelæger, der havde fejlvurderet røntgenbilleder, viste at andelen af fejlvurderinger faldt fra 3 pct. til 0,3 pct. Anvendelse af tjeklister øger sikkerheden omkring vanskelige kliniske procedurer

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.