Brug af kvalitetsindikatorer Jens Søndergaard, Ph.D., speciallæge i almen medicin

There is a need to develop tools to measure or assess the presence of self-reflection or self-learning. The application of such tools, passing methodological criteria hurdles, would ensure that physicians at some internal level: (1) recognize their learning deficiencies in the context of patient care or professionalism; (2) possess the ability to reflect on their practices; and (3) measure these needs against external and internal standards set by peers, regulatory bodies, patients, policies, the literature, and (perhaps most of all) themselves." Holm, HA BMJ 1998.

Tilbagemeldinger om lægemiddelordination • Diskrepans mellem lægers viden om rekommandationer for behandling og deres faktiske behandlingspraksis • Benyttes i en række lande • Billigt og muligt at implementere i stor skala

Registre OPED Sygesikringsregistret for Fyns Amt

Kriterier for ”testområder” • Muligt at lave gode kvalitetsindikatorer • Ønske om intervention • Plads til forbedring • Muligt at måle ændringer

Inhalationssteroider til astmatikere •Inhalations  2-agonister og inhalationssteroider er hjørnesten i moderne behandling af astma • Mange astmatikere er ikke i behandling med inhalationssteroider

Luftvejsinfektioner • Hyppigste henvendelsesårsag i almen praksis • Hyppigste årsag til ordination af antibiotika • Stor variation i praktiserende lægers antibiotikaordination

Feedback som supplement til en klinisk vejledning Alle lægepraksis i Fyns Amt Kun vejledningen Feedback og vejledningen

Vejledning om udredning og behandling af luftvejsinfektioner ”Totalforbruget af antibiotika bør begrænses til et så lavt niveau, som det er forsvarligt”

Feedback om antibiotikaordinationer • Penicillin, ampicilliner, makrolider og quinoloner • Ordinationsrater • Penicillin terapiindeks

Ordinationsrater for alle antibiotika (Antal ordinationer per 1000 tilmeldte patienter per måned ) FørEfterÆndringForskel Intervention – kontrol (95% KI) Intervention (-2.8;1.6) Kontrol

Brøkdelen af penicillinordinationer

Feedback med mere detaljerede og klinisk relevante data Feedback med klinisk relevante data Feedback med aggregerede data Kontrol Alle fynske lægepraksis

Feedback • 3 ”personlige” breve med tre måneders intervaller • Muligt at se ændringer i ordinationspraksis • Kortfattet rekommandation

Aggregerede data • Antal pakninger inhalationssteroider og inhalations  2-agonister •  2-agonist/steroid indeks

Detaljerede og klinisk relevante data •Hver patients forbrug af inhalations  2- agonister og om patienten benytter/har benyttet inhalationssteroider

Måling af effekt  Proces-effektmål vs patient-effektmål  Undgå mål baseret på selvrapportering  Undgå effektevaluering baseret på case- scenarier  Mindst mulig misklassifikation  Alment accepterede effektmål foretrækkes  Validerede effektmål foretrækkes

Brøkdel af astmatikere i behandling med inhalationssteroider Første brevEt år

Incidens af behandling med inhalationssteroider blandt 1650 ”gamle” astmatikere Klinisk relevante data Aggregerede data Kontrol Antal ”astmatikere" Incidensrate (Antal ”steroid opstarter” per person-måned) Incidensrate differens (95% KI) (-0.008;0.000) (-0.008;0.001)

Konklusion Ingen effekt af hverken feedback med detaljerede og klinisk relevante data eller af feedback med aggregerede data

Fortolkning af feedback-data ”Jeg synes at det er væsentligt bedre, de er knyttet til konkrete patienter…altså summen af ordinationer har du svært ved at bruge til noget…”

Brug af indikatorer  Identificere områder med suboptimal praksis  Målrette efteruddannelsestiltag  Motivere for optimering af ordinationsvaner  Bibeholde opnåede forbedringer i ordinationsvaner  Monitorere effekter af interventioner

Hvor skal man benytte kvalitetsindikatorer  Academic detailing  Peer reviews, små gruppebaseret undervisning, AUDIT  Til ”selvudvikling” i almen praksis

Om muligt bør indikatorer til praktiserende læger omfatte information om patientforløb!

Hvordan kommer vi videre? • Behov for mere viden om ordinationsprocessen • Behov for udvikling og evaluering af interventioner • Behov for udvikling og evaluering af kvalitetsindikatorer