Ulrik Skram Stefan Wikenfalk NIA 2093 Rigshospitalet Akutte svaghedssyndromer på intensiv afdeling Critical illness polyneuropathy (CIP) Critical illness myopathy (CIM) Ulrik Skram Stefan Wikenfalk NIA 2093 Rigshospitalet

Neuromuscular disorders in the ICU Akutte ”svaghedssyndromer” Polyneuro- pathy Myo- pathy Trans- mission failure

Klassifikation Perifere neuropatier Guillain-Barré (immunmedieret), critical illness polyneuropati (CIP), vaskulitis, metabolisk (DM), forgiftning (Hg) og alkohol, sarkoidose, lymfom Neuromuskulære ledningsforstyrrelser Myastenia Gravis, Eaton-Lambert, botulisme, hypermagnesiæmi, slange-/skorpion-/edderkopppebid Muskel sygdomme Critical illness myopati (CIM), hypokaliæmi, –phosphatæmi og - magnesiæmi polymyosit, akut rhabdomyolyse, mitokondriesygdomme, muskeldystrofier

Critical Illness Neuropathy (CIP) CIP forekommer ved forlænget kritisk sygdom (>7 dage) CIP klinisk viser sig som en respiratorisk muskelsvaghed og –slaphed Neurofysiologisk us.: oftest blandet mønster med kombineret sensorisk & motorisk axonal neuropati Neurofysiologiske abnormiteter hos 60 - 80% med ”svaghedssyndrom” Evidens for at denervering allerede forekommer så tidligt som 48 timer efter indlæggelse på ITA Hyppigste manifestation er vanskelig respirator aftrapning Den kliniske præsentation er variabel og sløres af rutinesedation Patogenesen dårligt belyst

+ + Does critical illness induce changes in the myocyte - myosin and contractility? Sepsis Corticosteroids Neuromuscular block + + Muscle

Histopathology, ATPase staining in skeletal muscle from a septic pig day 1 day 5 Zachrisson, Larsson, Eriksson 1999

Neuropati på intensiv afdeling Efter systematisk opgørelse af neuropatier er CIP en hyppig komplikation til kritisk sygdom Den eksakte incidens er afhængig af case mix og især indlæggelses tiden på ITA Faktor CIP incidens* LOS > 1 uge 58% Sepsis 68 % MODS 70% Septisk shock 76% Sepsis & MODS 82% Latronico. Editorial. Intensive Care Med 2003; 1411-1413

Diagnostik Blodprøver Billeddiagnostik Lumbalpunktur Creatinin fosfokinase (CK), myoglobin, CRP, BS og almindelig screening for udløsende sygdomme (receptorantistoffer for myasteni osv ) Billeddiagnostik CT, MR har ikke meget at tilbyde i udredningen fraset ved mistanke om hjernestammelæsioner (MR) Lumbalpunktur Protein høj ved GB uden samtidig celleforhøjelse. CSF bruges til at udelukke andre ætiologier (borrelia, HIV)

Laboratorie diagnostik Spirometri Vital Kapacitet (ventilationsevne) 60 ml/kg normalt Negativ Inspiratorisk Force (ventilation) - 70 cm H2O Positiv Ekspiratorisk Force (hoste kraft) 100 cm H2O Blodgas Elendig parameter til at vurdere respirationsstyrken og behovet for mekanisk ventilation. Skrider først kort før, under eller efter respiratorisk arrest!

Neurofysiologiske undersøgelser Skelne mellem : Nerve – NM transmission – Muskel Nerveledningshastighed Langsom ledningshastighed ved demyelinisering - Guillain-Barré er typisk for den ”rene” demyelinisering Muskel aktionspotentiale (MAP) Reduktion antyder tab af motorisk nerve funktion eller neuron funktion eller muskel masse Sensorisk aktions potentiale (SAP) Reduktion tyder på sensorisk axonal neuropati. Repetitiv stimulation Reduktion tyder på neuromuskulært svigt p.gr.a.  mængde motoriske endeplader, NMBAs eller myasthenia gravis. Elektromyografi (EMG) Ved myopati kort varighed med  amplitude potentialer Ved neuropati derimod ses fibrillations potentialer & positive sharp waves

Diagnostik: Muskelbiopsi Ved perkutan eller kirurgisk teknik Muskelbiopsi kan differentiere mellem neuropati og myopati Kan fremme definitionen af myopati ved kritisk sygdom. I de fleste tilfælde ændrer muskelbiopsi næppe terapien Væsentlig inflammatorisk komponent i myopati-billedet  steroid terapi Dilemmaet Neurofysiologisk diagnostik overestimerer incidensen af neuropatier Muskel biopsi overestimerer incidensen af myopatier

CIP Elektrofysiologi – typisk er Nedsat amplitude af compound aktionspotentiale i muskel Nedsat amplitude af sensorisk aktionspotentiale (ikke altid sensorisk affekt.) Abnorm spontan muskelaktivitet: Fibrillationspotentialer (efter 3 uger) Positive sharp waves (denerveringspotentialer): aksonal skade og derfor funktionel denervering af musklen

CIP Elektrofysiologi – 2 Normal/næsten normal nerveledningshastighed Normal NM transmission

CIP-Neurofysiologisk & immunhistologisk patologi Spektret af CIP Kritisk syg patient. Undersøgelse af n. peroneus superficialis Fenzi F et al. Enhanced expression of E selectin on vascular endothelium of peripheral nerve in critically ill patients with neuromuscular disorders. Acta Neuropathol (Berl) 2003;106:75-82 Let tab af myeliniserede nerve fibre Udtalt tab af myeliniserede nerve fibre

Critical Illness Neuropathy (CIP) Konklusion Neurofysiologisk abnorme fund forekommer tidligt, mens CIP først klinisk manifesteres senere i forløbet. Tennila A, Salmi T, Pettila V, Roine RO, Varpula T, Takkunen O. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med 2000; 26 (9):  1360-1363.  Bolton CF. Evidence of neuromuscular dysfunction in the early stages of the systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Med 2000; 26 (9):  1179-1180.

CIP og prognose Afvænning fra respirator er langvarig I de tidlige faser er hoste og synkeevne reduceret Genvinding af ekstremitetsfunktion varer måneder med forlænget ITA indlæggelsestid Prognose god – men fuld restitution tager op til 2 år Flere end 50% får fuld remission – men nogle lider af invaliderende svaghed i årevis Leijten FS, et al. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA  1995; 274 (15):  1221-1225. de Seze M et al. Critical illness polyneuropathy. A 2-year follow-up study in 19 severe cases. Eur Neurol 2000; 43 (2):  61-69.

CIP og prognose Forbedring i svaghedssymptomer efter CIP forekommer betydeligt faseforskudt i forhold til bedringen i den kritiske sygdom, der førte til ITA indlæggelsen

Udskrivelse fra ITA CIP og myopati Akut svaghed efter udskrivelse fra ITA kan øge risikoen for komplikationer ITA staben er nødsaget til at adressere problemet ved udskrivning af CIP & CIM patienten Udskrivelse fra ITA skal planlægges! Fokus på livstruende problemer: Hostekraft Bulbær parese m. fejlsynkning – spise selv? Besværet personlig hygiejne Vrede og angst