Tværfaglig Regional Workshop 09.09.09 Sammenhæng med NIP Tidlig opsporing af Kritisk Sygdom Observations og Monitoreringssystemet Jørgen Bendix

09.09.09 : George, John, Ringo, Paul Alle BEATLES LP’er / CD’er GENUDGIVES i ny oprenset lyd idag

NIP – AKUT KIRURGI NIP – indikatorer/standarder Komplikationer Til Ulcus- sygdommen. Blødende Ulcus Perforeret Ulcus NIP – indikatorer/standarder Indikatorer : Effekt-parametre vi måler kvaliteten på Eksempel : 30-dages mortalitet Eksempel : 30-dages overlevelse Standarder : ”forventede” eller ”acceptable” kvalitet

Standard - hvad skal den være For lav : Let opnåelig Men u-ambiøst For høj : Uopnåelig De-moraliserende Standard : Overlevelse : Så høj som mulig Eller vi stræber mod 100 % Eller er det gennemsnit i litteraturen

Perforeret Ulcus - Mortalitet ”Forventet” standard Målt standard 10 % 30 %

Store AVIS OVERSKRIFTER ”Danskere Dør af mavesår” ”Dårlig kvalitet i behandlingen af Mavesår” Hitlister med de individuelle afdelinger : Roskilde får klø - Slagelse hæder

Hvorfor den store forskel 10 % Mortalitet 30 % Mortalitet Kinesisk studie: ”Stor gruppe” Unge patienter Raske patienter Medicin ? ( Næppe) Single center studie Selektions-bias Danske NIP-tal Stor gruppe Gamle patienter Comorbiditet Stort Medicin-indtag Nationalt materiale Uselekteret

Hvad gør NIP-gruppen ? Ny grundig Litteraturgennemgang Reviderer standarden Auditerer det uventede resultat Ny grundig Litteraturgennemgang Forbehold for alder- comorbiditet , medicin >24 t også i DK 20 % ny standard Gennemlæsning af journaler med 116 dødsfald Observationsproblem mistænkes Struktureret audit

1. Gennemlæsning – juni 2005 IMPLICIT AUDIT Hjemme-arbejde 116 Journalkopier fra 30 afdelinger i landet Gennemlæses med ”åbent sind ” Kvalitets-mangler mistænkes

Eksempler : Postop. – efter operation for perforeret ulcus . Sygehistorie I Journal-notater. Sygehistorie II Dag 1. NN sover ved stuegang Dag 2. Ptt fundet død i sengen Dag 1. Ingen diurese Opringning til overlæge-bagvagt : Telefonisk ordination : ??????

500 ml NaCl Telefon-ordination : Manglende diurese Så skulle der være orden i sagerne 500 ml NaCl

2. Gennemlæsning 5 Kirurger og 5 anæstesiologer Hjemmearbejde EXPLICIT AUDIT 5 Kirurger og 5 anæstesiologer Læser igen de 116 sager Svarer på explicitte spørgsmål til kvaliteten

Explicit Audit OP-indikation Præ-OP-fase Operationen Post-OP-fase Spørgsmål til kirurgerne Tilfredsstillende kvalitet ved : Spørgsmål til Anæstesiolgerne Tilfredsstillende kvalitet ved : OP-indikation Præ-OP-fase Operationen Post-OP-fase Samlet forløb Anæstesiforløb generelt Monitorerings-niveau Præ-OP-forløb Anæstesi- per-operativt Post-OP m/ anæstesi-øjne Post-OP behandling Samlet vurdering

RESULTATER af Explicitte Audit Utifredstillende iflg mindst en kirurg Utilfredstillende iflg mindst en anæstesiolog OP-indikation 5% Præoperative Fase 15% Operationen Postoperative Fase 42% Samlet Forløb 48% Anæstesi generelt 7% Monitorering 22% Præ-operative forløb 15% Intra-operative forløb Postoperative forløb Postoperative Behandlings-niveau 18% Samlet vurdering 18 %

Publikation Nakano A, Bendix J, Adamsen S et al 30-days Mortality in patients with perforated peptic ulcer : A national audit. Risk Management and Health Care Policy 2008; 1: 31-38

Hvordan kommer vi den rette vej ? NYE INDIKATORER: VÆGTKONTROL før OP Og Dagligt de første 3 post-operative døgn. Basal Observation : Puls, BT, Resp.Frekvens, Temp, Saturation 2 gange dagligt i 3 døgn STANDARD : 90 %

Basal monitorering 3 døgn post-op Standard 90% Antal patientforløb Antal med basal monitorering to gange dagligt, de tre første postoperative døgn Andel 01.09.07-31.08.08 (95% CI) Andel 01.09.06-31.08.07 (95% CI) Horsens, Organkir. afd., RMIDT 6 100 (54;100) 100 (66;100) Holstebro, Kir. afd., RMIDT 3 100 (29;100) 67 (30; 93) Herning, Med. afd. B, RMIDT . Herning, Kir. afd., RMIDT 23 20 87 (66; 97) 77 (46; 95) Silkeborg, Parenkymkir. afd. P, RMIDT 7 5 71 (29; 96) 50 (12; 88) Århus. afd. L, 17 12 71 95 Århus, THG, Kir. afd. P, RMIDT 1 0 ( 0; 98) 100 ( 3;100) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT 18 4 22 ( 6; 48) 6 ( 0; 30) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT 10 50 (19; 81) 56 (21; 86) Region Midtjylland samlet 85 55 65 (54; 75) 66 (55; 76) Landsresultat 403 273 68

3 dages væskeregnskab postop Standard 90% Antal patientforløb Antal med dagligt væskeregnskab, de tre første postoperative døgn Andel 01.09.07-31.08.08 (95% CI) Andel 01.09.06-31.08.07 (95% CI) Horsens, Organkir. afd., RMIDT 6 100 (54;100) 100 (66;100) Holstebro, Kir. afd., RMIDT 3 100 (29;100) Herning, Med. afd. B, RMIDT . Herning, Kir. afd., RMIDT 23 21 91 (72; 99) 92 (64;100) Silkeborg, Parenkymkir. afd. P, RMIDT 7 86 (42;100) 67 (22; 96) Århus, afd. L 17 15 88 100 Århus, THG, Kir. afd. P, RMIDT 1 100 ( 3;100) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT 18 39 (17; 64) 31 (11; 59) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT 10 8 80 (44; 97) 44 (14; 79) Region Midtjylland samlet 85 67 79 (69; 87) 78 (67; 86) Landsresultat 403 286 71 76

Mortalitet Perforeret Ulcus Standard 20% Antal patientforløb Antal personer som dør indenfor 30 dage fra 1. indgreb Andel 01.09.07-31.08.08 (95% CI) Andel 01.09.06-31.08.07 (95% CI) Andel 01.09.05-31.08.06 (95% CI) Horsens, Organkir. afd., RMIDT 7 0 ( 0; 41) 33 ( 7; 70) 43 (10; 82) Holstebro, Kir. afd., RMIDT 2 1 50 ( 1; 99) 50 (16; 84) 14 ( 2; 43) Herning, Med. afd. B, RMIDT . Herning, Kir. afd., RMIDT 22 6 27 (11; 50) 17 ( 2; 48) 33 (10; 65) Silkeborg, Parenkymkir. afd. P, RMIDT 8 0 ( 0; 37) 0 ( 0; 46) 0 ( 0; 71) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT 17 4 24 10 Århus, THG, Kir. afd. P, RMIDT 100 ( 3;100) 25 ( 1; 81) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT 18 3 17 ( 4; 41) 11 ( 1; 35) 45 (23; 68) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT 40 (12; 74) 9 ( 0; 41) 55 (23; 83) Region Midtjylland samlet 85 19 22 (14; 33) 20 (12; 30) 29 (20; 40) Landsresultat 401 94 23 25 31

Positivt ved Perforeret Ulcus: Nedsat Mortalitet : 31 > 25 > 23 % Focus på monitorering Men …… det kan blive meget bedre

Nationale Kliniske retningslinier for patienter med perforeret ulcus og øvre GI blødning

Forventninger: Videns-spredning vedr. bl.a. : triagering af akutte ptt. m/ blødning & sepsis Fokus på ABC – v. indl. Præ-per og postoperativt rigtig teknik ved endoskopisk terapi udvikling af minimalt invasive procedurer udvikling af kirurgiske koncepter som fast track , damage control og tidlig mobilisering nedsættelse af indlæggelsestiden debat om dræn, v-sonder , faste-regimer indførelse af obligatorisk vejning – som en uundværlig parameter til brug ved vurdering af patientens hydrerings-tilstand. . .

Tak Fordi I lyttede -- Spørgsmål ?? Opsporing af Kritisk syge og det nye observations-skema med beslutnings-støtte er en gave til nip-projektet Tak Fordi I lyttede -- Spørgsmål ??