(1 – 1½ times oplæg og dialogøvelser) DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 – 1½ times oplæg og dialogøvelser)

Kerneårsagsanalyser Til brug for egentlig undervisning i hvad en kerneårsagsanalyse er (En times oplæg med efterfølgende øvelser)

Hvad er en KÅA ? En systematisk metode til afdækning af Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan undgå at det sker igen? …… men aldrig hvem gjorde det?

KÅA – hvornår ? Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten Faktuelt eller potentielt Død eller varigt betydende funktionstab eller risiko herfor = score 3

Før kerneårsagsanalysen En utilsigtet hændelse erkendes af frontlinjepersonalet; ledelsen involveres Umiddelbare handlinger: Stillingtagen til pt`s fortsatte behandling Fysisk materiale eller datamateriale sikres Rapportering internt, (evt. eksternt) Information af patient, (evt. pårørende) Opfølgning i relation til personalet

Trin i analysen Igangsættelse af analysen Afklaring af hændelsesforløb Afdækning af problemområder Identifikation af kerneårsager Yderligere dataindsamling Prioritering af kerneårsager Udarbejdelse af handlingsplan Godkendelse af rapport

Tidsforbrug To til tre møder i teamet á ca. to timers varighed Sagsbehandling Forberedelse til møder Interview Litteratursøgning Andet materiale (fx foto) Rapportskrivning

Trin 1: Igangsættelse Hændelsen scores baseres på bedste faglige skøn Ledelsen tager – evt. i samråd med direktionen – beslutning om at igangsætte kerneårsagsanalyse

Safety Assessment Code (SAC) Matrixscore baseres på alvor af skade på patienten og risiko for gentagelse SAC har fastlagte kriterier for skadens omfang og hyppighed Potentiel risiko for skade sidestilles med faktuel skade Trin 1

Faktuel skade / potentiel risiko for skade Matrixscore-skema Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ ingen Hyppig 3 2 1 Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1 1

En utilsigtet hændelse Eksempel: Et nyfødt barn, født ved sectio, får umiddelbart efter fødslen injektion Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin i.m. Forvekslingen opdages umiddelbart efter indgift af lægemidlet Barnet overflyttes til observation i neonatalafdelingen Trin 1

Øvelse Hvilken score får denne utilsigtede hændelse? Faktuel Potentiel

Faktuel skade / potentiel risiko for skade Matrixscore-skema Potentiel Faktuel Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ ingen Hyppig 3 2 1 Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1 1

Analyseteam Ledelse og risikomanager mødes for at sammensætte analyseteam og beslutte, hvem der skal lede analysen Altid: en person med beslutningskompetence som mødeleder frontlinjepersoner med i analysen eller interview af frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i analysen risikomanager Trin 1

Rammer for analysen Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen Følgende sikres Neutralt mødested Ingen afbrydelser – ingen telefoner Faste tidsrammer Mødepligt – for den aftalte møderække Aftaler om fortrolighed Teamet introduceres til metoden Trin 1

Trin 2: Faktuelt forløb En præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse Beskrives som tekst og/eller i et forløbsdiagram Trin 2

Faktuelt forløb (2) Det faktuelle forløb fastlægges RM har på forhånd udarbejdet et udkast til faktuelt forløb (forløbsdiagram og/eller tekst) ud fra rapportering af hændelsen, patientjournal og evt. interview med frontlinjepersoner Trin 2

Forløbsdiagram Barnet forløses ved sectio og lægges på Sechers bord Da barnet er dårligt, og ikke trækker vejret – ventileres, hvorefter vejrtrækning normaliseres Barnet får injektion i.m. i højre lår Personalet opdager at der er givet Methergin i stedet for K-vitamin Trin 2

Det faktuelle forløb Er baseret på hændelses-historien, men kan evt. inddrage en delmængde af sygehistorien Hændelses-historie Syge-historie Trin 2

Trin 3: Problemområder Kommunikation (K) Oplæring (O) Arbejdsmiljø (A) Udstyr (U) Procedurer (P) Barrierer (B) Trin 3

Hv-formuleringer Udfra det faktuelle forløb anlægger teamet ”et helikopterperspektiv” på hændelsen og stiller ”hv-spørgsmål” Spørgsmål og ’svar’ listes på tavlen i den rækkefølge de fremsiges Udsagnene ordnes i forhold til problem-områder - Håndbogens gule sider Problemområderne prioriteres Trin 3

Trin 4: Kerneårsager Teamet gennemgår de supplerende spørgsmål i Håndbogen side 21 – 40 indenfor de områder, hvor der blev konstateret problemer Teamet spørger: ”hvorfor” og svarer: ”fordi…” indtil det ikke længere giver mening

Analyse …hvorefter RM analyser alle udsagn og yderligere data RM beskriver forslag til identificerede kerneårsager Trin 4

Årsags-virkningsdiagram Problem: Et spædbarn får umiddelbart efter forløsning ved akut kejsersnit en injektion Methergin intramuskulært. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin. HVORFOR? fordi… De to kasser til henholdsvis Methergin og K-vitamin er placeret lige ved siden af hinanden En ampul med Methergin ligger i kassen med ampuller med K-vitamin De to præparater bliver forvekslet fordi ampullerne ligner hinanden og.. Under oprydning på operationsstuen er en ampul Methergin lagt ned i kassen med K-vitamin Ampullen bliver først kontrolleret efter, at medicinen er givet Kommunikationen i afdelingen tillader, at man afbryder (distraherer) – også under dispensering af medicin Kerneårsag: Patientsikkerhed er ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage, så det fungerer som en barriere mod fejl (B). Ampullerne er taget ud af originalemballagen Sygeplejersken bliver distraheret på det tidspunkt, hvor hun giver barnet injektionen Risici forbundet med muligheder for forveksling af medicin som følge af dette er ikke erkendt Kasser med medicin til henholdsvis moder og barn er placeret ved siden af hinanden. Dette øger sandsynligheden for at lægge medicin i den forkerte kasse (B). Som følge af afbrydelse (distraktion og travlhed) i arbejdet bliver medicinen ikke kontrolleret før den gives. Dette øger sandsynligheden for at forvekslingen af medicinen ikke opdages (A, K). … evt. ved hjælp af et årsags-viknings-diagram Jf. kompendiet Trin 4

Trin 5: Dataindsamling Afhængig af analysens karakter! Interviews Billedmateriale Love/Procedurer/retningslinier m.v. Litteraturgennemgang - som minimum Sentinel Event Alerts (JCAHO) ”Making Health Care Safer” (AHRQ) Trin 5

Trin 6: Prioritering Teamet mødes igen og identificerer kerneårsager ud fra oplægget fra RM En kerneårsag er den mest grundlæggende årsag til, at de særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt førte til den utilsigtede hændelse Der er altid flere kerneårsager Trin 6

Kontrol af kerneårsager Kerneårsager formuleres ud fra: ’De fem regler’ – og reglen om at ”hvis vi fjernede denne årsag, så ville hændelsen ikke være sket Håndbogen side 41 - 43 Trin 6

Regel nr. 1 - Eksempel Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem ”årsag og virkning” Forkert: Lægen var træt Rigtigt: Lægens bedømmelsesevne var nedsat pga. træthed. Det øgede sandsynligheden for at overse instruktioner og førte til forkert ordination

Regel nr. 2 - eksempel Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser Forkert: Inkompetent sygeplejerske Rigtigt: Sygeplejersken var ikke tilstrækkeligt informeret om komplikationer til en bestemt undersøgelse, hvilket øgede sandsynligheden for, at hun ikke vidste, at patienten blev dårlig som følge af undersøgelsen

Regel nr. 3 - eksempel Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag Forkert: Sygeplejersken lavede en fejl ved at tage et forkert præparat i medicinskabet, som hun gav til patienten Rigtig: Flere ens udseende ampuller i medicinskabet øgede sandsynligheden for at forveksle præparater

Regel nr. 4 - eksempel Overtrædelser af procedurer/ retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en underliggende årsag Forkert: Lægen iværksatte en forældet behandling for forhøjet blodtryk Rigtigt: Lægen var ikke informeret om at afdelingen havde en opdateret instruks og kun den gamle lå fremme i afdelingen Her skal man gå videre og se på, hvordan revision af instrukser formidles i afdelingen

Regel nr. 5 - eksempel Manglende handling er kun kausal, hvor der allerede er en velbeskrevet og velkendt pligt til at handle En læges manglende ordination af fx bloddyrkning hos febrile patienter er kun kausal, hvis der er en velkendt retningslinie på området

Trin 7: Handlingsplan Teamet udarbejder for hver kerneårsag forslag til handlingsplan hvordan undgå at det sker igen? Handlingsplanen adresseres hvem gør hvad til hvornår? Teamet udarbejder forslag til monitorering af handlingsplanen RM redigerer rapporten og sender den til godkendelse i teamet (evt. mødes teamet) Trin 7

Trin 8: Analyserapporten Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen – derfor: Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten Ingen navne eller andre data der kan identificere de involverede fagpersoner Er et internt arbejdsdokument Direktionens og de(n) involverede afdeling(er)s ejendom Trin 8

Formidling Lokal læring Generel læring I de(n) involverede afdeling(er) Generel læring På hospitalet fx via kvalitetsrådet, nyhedsbreve På landsplan via www.dpsd.dk Trin 8