Den helende relation Sebastian Simonsen, phd. Psykoterapeutisk Center Stolpegård www.sesi.dk

“Psychotherapy is not making clever and apt interpretations; by and large it is a long-term giving the patient back what the patient brings. It is a complex derivative of the face that reflects what is there to be seen. I like to think of my work this way, and to think that if I do this well enough the patient will find his or her own self, and will be able to exist and to feel real” (winnicot, p. 158).

Psykoterapiforskning Har psykoterapi effekt? Hvor meget af den effekt kan vi forklare? Hvilken rolle spiller det hvad terapeuten gør? Noget der går på tværs af terapiretninger (nonspecifikke faktorer) Noget der er specifikt for en terapiretning (specifikke faktorer)

Metaanalyser Der er en lang tradition for metaanalyser af undersøgelser af effektspørgsmålet. I de senere år har man i højere grad vendt sig mod forskning i mekanismerne. Sammenhæng mellem en konkret terapeut adfærd og udbytte af behandling. Hvad gør terapeuter, der skaber helende relationer?

Metodiske problemer I Bedre samarbejde God alliance Bedring i symptomer Specifik teknik God alliance Bedring i symptomer

Metodiske problemer II Responsivitet: Terapeuter leverer ikke forudbestemte mængder af bestemte interventioner men er responsive overfor deres patienter. Mere af noget= Ikke nødvendigvis bedre En tolkning eller eksponering = nok hvis pt. Responderer

Sammenhæng mellem faktorer og udbytte Alliance (r =.27) (201 studier med 14000 patienter) Samhørighed (r = .25) (40 studier med 3323 patienter) Empati ( r= .30) (57 studier med 3599 patienter) Mål konsensus og kollaboration ( r. = .33) (15/19 studier med i alt ca. 3500 patienter) Kongruens/ autencitet ( r = .24) (16 studier med 863 patienter) Indsamle klien tfeedback ( r = .23-30) (Webb et al., 2010) Specifikke faktorer Overholde metode (adherence) (r = .02) (32 studier) Kompetence (r = .07) (17 studier) I øvrigt ingen forskel i resultater mellem kogntiv-adfærdsterapi og dynamisk.

Alliance (ind. Tp) Defineret af Bordin (1994) udfra tre komponenter: Positiv emotionelt bånd (tillid, respekt, at kunne lide hinanden) Enighed om mål Enighed om opgaver (hjemmearbejde, fri association) Eksempel på alliancefremmende intervention: ”Måske skulle vi lige stoppe op her. Jeg er terapeut, men jeg kan ikke give dig en pille og fikse dig. Det at kigge på dine mønstre virker ikke som om det giver så meget mening lige nu. Men jeg hører, at du er villig til at være en god klient”

Terapeutiske faktorer i grupper (Yalom, 1985) Installering af håb (andre får det bedre) Universalitet (samme båd) Formidling af information Altruisme (at være til nytte for andre) Korrektiv rekapitulering af den oprindelige familiegruppe Socialisering (afprøve nye adfærdsmønstre) Imitation Interpersonel læring (korrigerende emotionel erfaring) Gruppesammenhold (accept og forståelse) Katarsis (følelsesmæssig gennembrud Eksistentielle faktorer

Hvad har så betydning for at relationen bliver helende? Terapeuten Patienten Interaktionen mellem disse Dosis

Terapeuten Waiting for Supershrink (Okiishi et al. 2003) 1841 klienter (overvejende angst og depression) 91 terapeuter 2,5 år Gennemsnit antal sessioner 5,16 (SD =7,2)

Ingen betydningfor udbytte: Uddannelsesbaggrund Terapeuten (cont) 10 % bedste terapeuter 10% dårligste terapeuter Kommet sig 22,4 10,61 Forbedring 21,54 17,37 Ingen ændring 50,86 61,46 Forværring 5,2 10,56 N = 407 N=452 Ingen betydningfor udbytte: Uddannelsesbaggrund Års erfaring med terapi Teoretisk orientering Køn (Okiishi et al. 2003)

Patienten Basalt: Matche terapien til personligheden: ”It is sometimes much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease a patient has” (William Osler)

Patienten (cont.) Udvalgte eksempler Reactance (trodse vs. Kompliant): (Beutler) Høj modstand = høj selvkontrol og mindre struktur Lav modstand = terapeut styring og mere struktur Patientens modstandsniveau bestemmer effekten (d = .76) Forandringsstadie: (Prochaska) Minimere/benægte- overvejelse – handlingsstadie Patientens forandringsstadie bestemmer effekten (d =.70-.80)

Patienter i grupper Personlighed som prædiktor: Neuroticisme (-) Ekstroverion(+), Samvittighedsfuldhed (+) åbenhed (+) positive prædiktorer i både støttende og indsigtsgivende grupper. Venlighed (+) kun betydning i indsigtsgivende (Ogrodniczuk et al. 2003). Voldelige mænd med dependente træk profiterede bedst af psykodynamisk gruppe, mens antisociale profiterede bedst af kognitiv gruppe (Saunders, 1996). Patienter med overspisning og høj tilknytningsangst profiterede bedst af psykodynamisk gruppe, mens patienter med lav tilknytningsangst profiterede bedst af kognitiv gruppe (Tasca et al., 2006)

Dose-respons angst pakke: 15 timer Depressions pakke: 18 Pf pakke: 27