Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor? Aase T. Jacobsen, praktiserende læge Christine Brot, overlæge, Sundhedsstyrelsen Betina Sodemann, praksissygeplejerske

Er D-vitaminmangel et problem i almen praksis? JA ifølge mange kolleger, dagspresse og Ugeskrift for Læger Mange undersøgelser i DK viser også lave blodværdier f.eks.: 1. Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: 1999-2005 havde 229 af 580 25-OH-D <25 nmol/l 2. Inter 99 Glostrup: ca. 70% af deltagerne havde 25-OH-D <50nmol/l

Hvem bestemmer? Videnskab (skaber evidens) Offentlige institutioner – SST (officielle anbefalinger) Fødevarestyrelsen Praksis – Almen medicin (kliniske vejledninger, IRF, Klinik Nyt, KvEAP)

Hvad ved vi? Kilder til D-vitamin – sol & kost D-vitamins virkninger – lidt fysiologi Målemetoder og analyseproblematikken Evidens – osteoporose, kræft, hjerte-kar m.m.

Vitamin D kilder og syntese Huden: Kosten: UV-B Vitamin D3 7-dehydro-cholesterol vitamin D3 Vitamin D2 25-hydroxyvitamin D 1,25-dihydroxyvitamin D

D-vitamindannelse i huden afhængig af tidspunkt og årstid Holick 1994

Faktorer som påvirker D-vitamin dannelsen i huden Årstiden Tidspunkt på dagen Breddegraden Luftforurening Vejrliget Pigmenteringsgraden Solbeskyttelses faktor Alderen Omgivelserne (strand, græs...)

Årstidsvariation ← 50 nmol/l Brot 2000

Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004 Vitamin D, µg/d Anbefalet indtag 0 – 2 år 10 µg 2 – 60 år 7,5 µg 61 år + Gravide og ammende Minimums indtag 2,5 µg (forebygger rakitis) Øverste grænse for indtag 25 µg (0 – 10 år) 50 µg (fra 11 års alderen)

Danskernes indtag fra kosten Alder Median indtag µg/dag 10 – 90 percentile 4 -9 år 2,0 1,2 – 3,6 10 -17 år 2,1 1,2 – 4,1 + 18 år 2,6 1,3 – 6,2 Ca. 60 % af befolkningen tager vitamintilskud

Anbefalinger for D-vitamintilskud Spædbørn (10 µg D-dråber) Gravide (10 µg D-vitamin) Ældre + 65 årige (10 µg D-vitamin) Plejehjemsbeboere (20 µg D-vitamin + 800-1000 mg calcium) Manglende soleksponering: Personer med mørk hud og/eller personer, som går klædt, så kroppen oftest er tildækket om sommeren (lange ærmer, lange bukser/kjoler) skal have et tilskud på 10 µg (400 IE) D-vitamin dagligt (alle aldre). Personer, som mest opholder sig indendørs.

Nøglebudskaber Solen er den vigtigste kilde Hyppige kortvarige ophold i solen er bedst Ved længere tids ophold i solen inaktiveres prævitamin D Solcreme nedsætter ikke D-vitaminniveauet D-vitaminniveauet svinger med årstiderne lavest fra nov-dec til april-maj Man kan ikke få tilstrækkelig D-vitamin gennem kosten alene Nogle grupper anbefales tilskud

Fysiologiske virkninger 1,25(OH)2D PTH Øger calcium absorptionen i tarmen Øger calcium reabsorptionen i nyren Mobiliserer calcium fra knoglerne bevarer serum calcium konstant

Patofysiologiske mekanismer Inoptimal vitamin D status og/eller lav calcium indtag Lav calcium absorption i tarmen Serum calcium falder Serum PTH stiger Serum 1,25(OH)2 D stiger Netto knoglenedbrydning Osteopeni/osteoporose

Relationen mellem 25OHD og PTH Chapuy 1997

Ikke-calcæmiske effekter Alle celler har D-vitaminreceptorer Muskelfunktion Immunologiske effekter Regulering af cellevækst → kan D-vitamin forebygge kræft, hjerte-kar sygdom m.fl. og nedsætte dødeligheden?

Analyser KPLL 2004-2009 2004 7208 2005 22963 2006 32659 2007 56379 2008 145536 2009 156148 (9 af 12 mdr.)

Hvad dækker måling af 25-OH-D? D2 (=ergocalciferol) ikke naturligt forekommende i mennesket injektionsbehandling + dråber til spædbørn D3 (=cholecalciferol) dannes i huden ved UV-B 290-315 nm fødevarer + kosttilskud

Referenceområder for 25-OH-D <10 nmol/l 25-OH-D svær mangel <25 nmol/l 25-OH-D >10 nmol/l mangel >25 nmol/l 25-OH-D <50 nmol/l insufficiens >50-150 nmol/l 25-OH-D normal >75-150 nmol/l 25-OH-D ”healthy” Gælder for alle dvs. begge køn, alle aldre, alle etniciteter og på alle tidspunkter af året men er det rigtigt?

Analysemetoder manglende standardisering på området LC-MS/MS i praksis referencemetode fra 2005 LC-MS/MS måler typisk 10-15 % højere end de hyppigst anvendte metoder indenfor de seneste 10-15 år eks. 25-OH-D-vitamin 50 nmol/l i 1999 svarer til 55-57,5 nmol/l i 2009 international kalibreringssystem på vej forventes at indeholde både D2 og D3

Hvor kommer evidensen fra? Cellestudier, dyreforsøg Økologiske studier ingen data på individniveau hypotesegenerende Epidemiologiske studier kan ikke bevise årsagssammenhæng – obs bias Lav D-vitaminstatus er associeret med rygning, overvægt, mindre udendørsaktivitet, mm D-vitaminstatus varierer meget over tid Interventionsstudier Randomiserede studier nødvendige for at bevise årsagssammenhæng og sikkerhed → obs publikationsbias

D-vitamin og osteoporose veldokumenteret mange interventionsstudier hos postmenopausale kvinder og ældre i de fleste er der også givet calcium →D-vitamintilskud (sammen med calcium?) nedsætter knogletab, fald, frakturer (hos 50+ årige)

D-vitamin og andre livsstilssygdomme Hovedsagligt epidemiologiske studier, som viser: Stigende cancer risiko ved både lave og høje D-vitaminniveauer Høj D-vitaminstatus er associeret med nedsat forekomst af hjerte-kar sygdomme, diabetes, sklerose mm. → men i hvor høj grad er D-vitamin “bare” en markør for sund livsstil?

Vitamin D og kræft: randomiserede studier Trivedi 2003: osteoporosestudie, 2686 mænd og kvinder, 65-84 år, dosis 41µg/dag. Ingen effekt på kræft WHI 2006: 36.282 kvinder, 50-79 år, 10 µg D-vit + 1g calcium, 7 år follow-up. Ingen effekt på kræft, diabetes, hjerte-kar tilfælde, BT, Lappe 2007: 1179 kvinder på 55 år, dosis 27,5 µg D-vit + 1,5 g calcium, 4 år follow-up. Lavere kræftforekomst. 24

D-vitamin tilskud og mortalitet meta-analyse af 18 randomiserede trials, 57.311 deltagere, 4777 dødsfald, follow up tid 5,7 år Dosis: 7,5 til 50 µg, gennemsnit 13 µg RR for død 0,93 (95%CI, 0,87-0,99) Ingen effekt på incidensen af cancer, colorectal cancer, men på mortalitet Autier, Arch Intern Med, 2007

WHO/IARC konklusioner Ingen evidens for at D-vitamintilskud på 10-20 µg/d ville ændre forekomsten af kræft Muligvis effekt på total mortalitet - effekten på specifikke dødsårsager er ukendt Men langtidsvirkningerne af høje D-vitaminniveauer er ukendte Vi kender ikke konsekvenserne af at vedligeholde et højt D-vitaminstatus (> 75 nmol/l) i årevis Der er for få og begrænsede data til at vurdere mindre hyppige bivirkninger ved langvarig (> 2 år) tilskud af høje doser D-vitamin (> 25 µg/d) hos yngre, sunde personer

WHO/IARC konklusioner (2) ”It would be premature to change current recommendations on vitamin D intakes, as at present, there is insufficient evidence of a lack of harm due to long term higher levels of vitamin D.” ”For the time being, the definition of vitamin D deficiency should be maintained as they are now, i.e. related to the prevention of rickets, osteomalacia or muscular pain.”

Vitamin koncentration og sygdomsrisiko

Erfaringer fra fortiden Andre vitaminer har vist alvorlige bivirkninger ved høje serum niveauer Ikke evidens for beskyttende effekt af ét eneste mikronæringsstof givet i store doser (fx anti-oxidanter E-vitamin, beta-karoten, selen) Høje blodniveauer er ofte markør for sund livsstil → Kosttilskud til sufficient ernærede, raske mennesker har ikke altid den forventede effekt

Beck-Nielsen, Eur J pediatr 2008 Rakitis i Syddanmark 1985-2005 112 tilfælde hvoraf 29 etniske danskere og 83 indvandrere 2 aldersgrupper med median diagnosealder: knap 1 ½ år og 12 ½ år Hos de små er symptomerne karakteristiske, mens hos de store er de få og uspecifikke Hos etniske danskere sås rakitis kun hos de små, hvor de udgjorde 45 % af tilfældene og debuterede oftere med hypokalcæmiske kramper 88 % havde ikke fået D-dråber Beck-Nielsen, Eur J pediatr 2008

Hvad gør vi? Hvem skal have målt D-vitamin? Hvilke blodprøver skal tages? Hvordan tolkes svaret? Hvilke behandling skal gives? Hvordan kontrolleres behandlingen?

Hvornår måler vi D-vitamin?

Raske? Alle raske inkl. raske indvandrere skal ikke have målt D-vitamin da den sundhedsmæssige betydning af en sådan screening ikke kendes men de skal rådgives

Soleksposition (årstid, ekspositionstid, Kosten Rådgivning Soleksposition (årstid, ekspositionstid, alder, solfaktor) Kosten D-vitamintilskud (anbefalinger SST + …) kosttilskud op til 38 mikrog. D3/tablet (obs. indtag af flere forskellige tilskud ) sikre doser voksne: max. 50 mikrog. dgl. børn <11 år: max. 25 mikrog. dgl

Risikogrupper 1. sygdomme og symptomer Pt. m. muskulo-skeletale symptomer Pt. m. malabsorption/leversygdom Pt. m. nyresygdom Pt. m. neuromuskulær sygdom Pt. m. osteoporose Pt. m. hyperparathyreoidisme Etniske GRAVIDE Hudsygdomme (cancer, kroniske)

Risikogrupper 2. Livsstilsfaktorer Ringe soleksposition: Brug af dækkende klæder Mørklødet hud Personer som overvejende lever inden døre f.eks. plejehjemsbeboere, taxachauffør, PC-nørd D-vitaminfattig kost: Lavt indtag af fisk og fiskeprodukter Vegetarer/veganere

Risikogrupper 3. lægemidler Præparater som fører til fedtmalabsorption Leverinducerende antikonvulsiva f.eks. carbamazepin og phenytoin Fotosensibiliserende lægemidler f.eks. amiodaron, dermatologiske præparater

Hvilke blodprøver skal tages? Flere muligheder: 25-OH-D alene 25-OH-D og herefter tilhørende prøver ved f.eks. 25-OH-D < 25 nmol/l (sv.t. lavt/højt TSH og lavt hæmoglobin) KPLL’s pakke: 25-OH-D, PTH, basisk fosfatase, calcium og se-creatinin

Hvilken behandling? Peroralt tilskud +/- calcium 50 mikrog. dgl. sikker dosis voksne 25 mikrog. dgl. sikker dosis børn <11 år Injektion ergocalciferol 300.000 IE i.m. (malabsorption, dårlig compliance) Direkte sol på det rigtige tidspunkt Berigelse af fødemidler??

Hvilken dosis? 1 mikrogram D3 dagligt medfører stigning på 1-2 nmol/l eks. målt 15 nmol/l, mål: 50 nmol/l 50-15= 35 dvs. 35 mikrogram dgl Inj. D2 300.000 IE im op til x 3-4 med 1 uge op til 1 måneds interval

Hvor meget D-vitamin Et daglig D-vitamin indtag på sikrer at D-vitaminniveauet sidst på vinteren hos 95% af befolkningen er 7,5 µg > 25 nmol/l 25 – 30 µg > 50 nmol/l

Hvordan måles effekt? 25-OH-D >50 nmol/l evt. >75 nmol/l for osteoporose kontrol efter 3-4 mdr.’s behandling (lang halveringstid) samt efterfølgende februar/april) andre blodprøveparametre (PTH, basisk fosfatase) klinisk effekt f.eks. færre smerter, øget muskelstyrke mindre forbrug af smertestillende medicin

Er compliance et problem? JA Rikke Andersen ph.d. 2007 Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: 187 af 382 gennemgik et tilfredsstillende forløb