Søren Ladefoged Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Sygehus DSKB møde marts 2007 Enzymatisk versus non-enzymatisk creatininbestemmelse Søren Ladefoged Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Sygehus

Hvorfor måler vi P-Creatinin Vurdering af nyrefunktion Nyrefunktion ≈ glomerulær filtrationsrate (GFR) Indikationer Screening for nyresygdom Følge patienter med akut eller kronisk nedsat nyrefunktion Dosering af farmaka, der udskilles via nyrerne Dosering af nyretoksiske farmaka/kontraststoffer

P-Creatinin, creatinin-clearance og GFR Antagelserne bag P-Creatinin som mål for GFR: Creatinindannelsen Konstant creatinindannelse Omdannelse af creatinphosphat til creatinin i musklerne Er direkte korreleret til muskelmassen Muskelmassen er normalt konstant hos den enkelte Creatininudskillelse Ved normale plasmaniveauer udskilles creatinin primært ved glomerulær filtration i nyrerene Creatinin-clearance svarer derfor normalt til GFR P-creatinin kan bruges til at estimere GFR, når man tager hensyn til muskelmassen

P-Creatinin, creatinin-clearance og GFR Antagelserne bag P-Creatinin som mål for GFR holder ofte ikke Derfor har man ledt efter andre markører for GFR – P-Cystatin C

Mens vi venter på Cystatin-C P-Creatinin bliver formentlig brugt i danske laboratorier en del år endnu På hvilke punkter kan vi forbedre P-Creatinin analysens kliniske anvendelighed? Gøre Jaffé metoderne sporbare til referencemetoden Anvende enzym-baserede metoder som er mere specifikke Angive referenceintervaller, der passer til analysemetoden Angive estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) på basis af P-Creatinin i vores laboratoriesvar

Jaffé metoden Creatinin-pikrinsyre komplex i alkalisk buffer > farvede komplekser Metoden er ikke specifik Protein, glucose, ascorbinsyre, acetoacetat, lægemidler mmm. Metodens specificitet afhænger af reaktionsomstændig reaktionstemperatur, reagenskoncentrationer, aflæsningstidspunkter, bølgelængde Ofte manglende sporbarhed til referencemetode Graden af interferens kan variere meget mellem forskellig kit

Jaffé metoden - sporbarhed til referencemetode Problem Mange metoder overestimerer P-Creatinin i det lave område Forklaring Plasma indeholder proteiner mm. som reagerer non-specifikt i Jaffé metoden Som 0-punktskalibratoren anvendes oftest vand med en kalibratorværdi sat til 0 μmol/l måling på vand: P-Creatinin måles til 0 μmol/l ingen interfererende stoffer måling på creatininfrit serum: P-Creatinin måles til 10-40 μmol/l afhængig af metode proteiner mv. giver positiv interferens Korrigeret Jaffé Nogle metode er korrigeret af leverandøren Hvordan korrigerer man selv sin Jaffé metode: Værdien af 0-punktskalibratoren (vand) skal justeres så måling på creatininfrit serum giver 0 μmol/l (værdien oftest mellem -10 og -40) Creatinfrit serum kan købes via DEKS

Jaffé metoden –interferens Graden af interferens varierer mellem forskellige kit Metodens specificitet afhænger af reaktionsomstændig reaktionstemperatur, reagenskoncentrationer, aflæsningstidspunkter, bølgelængde Eksempler på interferens ved Jaffé-metoden Glucose: P-glucose på 30 mmol/l – 12% overestimering af P-Creatinin Bilirubin: Bilirubin på 128 mmol/l – 15% underestimering af P-Creatinin Acetoacetat: Middelsvær diabetisk ketoacidose – overestimering af P-Creatinin med 40 μmol/l

Enzymatisk creatinin metode - specifik Enzym baserede metoder Indledende trin med creatinin-specifikt enzym Efterfølgende trin som fører til ændring der kan måles fotometrisk Måler i overensstemmelse med referencemetoden Høj grad af specificitet Dyr analyse? Århus Sygehus: Jaffé: 1,10 kr. pr svar Enzymatisk 1,50 kr. pr svar

Referenceintervaller for P-Creatinin Referenceintervaller skal tilpasses analysemetoden NORIP Mænd: 60-105 μmol/l Kvinder: 50-90 μmol/l Gældende for metoder sporbare til reference metoden enzymatiske metoder, korrigerede Jaffé-metoder

Referenceintervaller for P-Creatinin NORIP Mænd: 60-105 μmol/l Kvinder: 50-90 μmol/l Henrik Olesen: Kompendium i Laboratoriemedicin Mænd: 62-133 μmol/l (ca. 44-115 μmol/l*) Kvinder: 44-115 μmol/l (ca. 26-97 μmol/l*) * Værdier omregnet fra ikke-korrigeret til korrigeret Jaffé (Århus Sygehus, 2004)

Effekt på patientresultater Patientresultaterne fra praksis Resultater fra Klinisk Biokemisk afd., Århus Sygehus

Estimeret GFR Eksempel Mand 70 år, 45 kg, 165 cm P-Creatinin på 60 μmol/l estimeret GFR på 100 ml/min (normal nyrefunktion) P-Creatinin på 105 μmol/l estimeret GFR på 50 ml/min (nedsat nyrefunktion) Vurdering af P-Creatinin på basis af referenceinterval har ringe værdi P-Creatinin skal bruges til at beregne estimeret GFR (eGFR)

Estimeret GFR (eGFR) MDRD study (The Modification of Diet in Renal Disease study) Udviklede formel til estimering af GFR hvid, ikke hospitaliseret population af patienter med kronisk nyreinsufficiens over18 år variabler i formlen P-Creatinin, alder, køn, race Evalueret og fundet anvendelig hos ikke hospitaliserede patienter med kronisk nyreinsufficiens (hvide, sorte, asiater) patienter med diabetisk og ikke diabetisk nyresygdom nyretransplanterede Evalueret og fundet mindre præcis hos unge patienter med DM type 1 uden mikroalbuminuri nyredonorer (raske)

Estimeret GFR Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formlen originaludgaven – creatinin metode ukorrigeret Jaffe modificeret udgave – creatininmetoder sporbare til reference metode Andre formler Medicinfortegnelsen (Kampmann et al, 1974) Cockcroft-Gault formlen Schwartz formlen – børn (Schwartz et al, 1976) m.fl.

Nyre-Creatinin-clearance For de fleste patienter er eGFR baseret på MDRD formlen et bedre mål for GFR end Nyre-Creatinin-clearance beregnet ud fra P-Creatinin og døgnudskillelse af creatinin i urin pga. hyppige fejl i forbindelse med urinopsamling. Referenceinterval for Nyre-Creatinin-clearance skal passe til analysemetoder (P-Creatinin og U-Creatinin)

Rapportering af eGFR med P-Creatinin Rapportering af P-Creatinin uden eGFR 10% med eGFR på <60 ml/min fik diagnosen kronisk nyreinsufficiens 39% med eGFR på <30 ml/min fik diagnosen kronisk nyreinsufficiens Automatisk rapportering af eGFR sammen med P-Creatinin medførte en stigning i identificerede tilfælde af kronisk nyreinsufficiens fra 22% til 85% Stevens et al, 2005

Creatinine Standardization Program The National Kidney Disease Education Program (NKDEP) i samarbejde med International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) og European Communities Confederation of Clinical Chemistry (EC4) Creatinine Standardization Program nedsætte mellem-laboratorievariation af creatinin analyserne mere præcis estimering af GFR automatisk rapportering af eGFR når P-Creatinin bestilles

Konklusion Gøre kalibreringen af Jaffé metoderne sporbare til referencemetoden eller Anvend enzymbaseret analysemetode Angiv referenceintervaller, der passer til analysemetoden Angiv estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) sammen med svaret på P-Creatinin