Diagnoser & Behandling af Dobbelt Diagnose Patienter Speciallæge i Psykiatri Per Holmen

Dobbelt Diagnoser Dual Diagnosis Disorders Definition af DD Samtidig tilstedeværelse af: - dels en alvorlig sindslidelse primært psykoser men også andre - dels et alvorligt misbrug ofte blandingsmisbrug med Heroin oa

Graduering af DD 1 Misbrugere som får psykiske symptomer 2 Psykiatriske ptt. som misbruger alkohol / stoffer i perioder 3 Vedvarende alvorligt misbrug i kombination med alvorlig psykisk sygdom 4 Som ovenfor men med: substitutionsbehandling kriminalitet retspsykiatriske foranstaltninger adfærdsproblemer boligløshed brudte relationer

Misbrug & Psykisk sygdom Af patienter som indlægges i psykiatrisk afdeling har 30-60 % misbrugsproblemer Kilde: Birgit Jessen-Petersens disputats om Dobbelt Diagnoser fra 94

Misbrug & Psykisk sygdom Misbrug hos psykisk syge på et tidspunkt i løbet af livet: - maniodepressive 60% - skizofrene 47% - angstlidelser 36% - OCD 33% Kilde: Solomon, Zimberg & Shollar. 93.

Psykiatriske diagnoser i KASA 70 % er skizofrene / skizotypisk / chr stof psykoser 25 % har personlighedsforstyrrelser + diverse andre problemer: Stofpsykoser ADHD (tidligere DAMP) PTSD (Post Traumatisk StressSyndrom) Depression / Angst Den sidste pt. har formodentlig primært en organisk frontal hjerneskade kompliceret med misbrug

Misbrugsprofil hos Brugere af 25 er de 22 i substitutionsbehandling: Dvs. Metadon el Subutex mod heroinmisbrug Af de 22 får 19 Metadon 3 er ikke i substitutionsbehandling: 2 hashrygere 1 hash + amfetamin misbrug

Misbrugsprofil hos Brugere Af hele gruppen er: 2 uden sidemisbrug i mere end 1 år 2 uden sidemisbrug i mere end 1 måned De sidste 21 har jævnt hen misbrug Der er typisk tale om blandings misbrug 18-20 har Hepatitis (leverbetændelse) 2 med HIV infektion

Populationen i KASA Af de 25 indskrevne er: - 21 mænd - 5 har behandlingsdomme 1 anbringelse - 2 måske 3 er i stabile parforhold - 6 har børn / de 5 uden kontakt - 8 uden egen bolig - 5 lejet værelse / truet på bolig - 17 lever af FP – sager på 5 - typisk ingen udd eller arbejdserfaring

Psykoser Den mest forekommende psykiske lidelse hos DD patienter er: Skizofreni Skizofrenilignende psykoser: Skizotypisk sindslidelse (lille skizofreni) Stof psykoser – typisk kroniske

Skizofreni Positive Symptomer: Hallucinationer Vrangforestillinger ofte hørelses- sjældent syns- hallucinationer Vrangforestillinger Adfærdsforstyrrelser Tankeforstyrrelser Ambivalens

Skizofreni Negative Symptomer: Kontaktforstyrrelse Tilbagetrækning Passivitet

Skizofreni & Misbrug Misbrug hos Skizofrene 100 skizofrene som henvender sig i psykiatrisk skadestue undersøges med urinprøve og alkoholmeter: 54% er positive for stoffer og/eller alkohol

Skizofreni & Misbrug Skizofrene med og uden misbrug 447 indlagte skizofrene blev undersøgt Man fandt misbrug hos 42.9% på et tidspunkt i deres liv 3-måneders prævalens 29% Eur J Health Econ. 2002 Nov

Skizofreni & Misbrug Skizofrene med misbrug: - har flere symptomer, særligt mere intense hallucinationer - er sværere at fastholde i medicinsk behandling - oftere selvmordsforsøg Eur J Health Econ. 2002 Nov

Stofpsykoser Mange af de samme symptomer som ved skizofreni Optræder ret pludseligt hos en ellers ”ret normal person” - Psykose symptomer under selve rusen - En psykose som varer ved i dage eller uger Ved fortsat misbrug - kronisk psykose

Sammenhænge Et primært misbrug som medfører psykiatriske symptomer eller sygdom En primær psykiatrisk lidelse eller symptom som medfører misbrug (selvmedicinering) Typisk debuterer både misbrug og psykisk sygdom tidligt Ofte svært at skelne årsag og virkning

Case - Mathias En ung mand på 25 år Vokset op uden kontakt med faderen Tidligt problemer i skolen Kontakt til ungdoms psykiatrien Tidligt i puberteten udsat for seksuelle overgreb Tidligt misbrug af primært hash I perioder Amfetamin Prøvet diverse andre stoffer bl.a. Heroin

Case - Mathias Ifølge moderen har han nok været periodevis psykotisk siden 14-15 års alderen Siden jævn forværring af hans tilstand Da moderen flytter sammen med en mand opstår alvorlige problemer Vrangforestillinger om at manden har slået hans venner ihjel Forsøger sig med politianmeldelse

Case - Mathias Juni 2004 tvangsindlægges han efter at have forsøgt at kvæle moderens mand Udskrives efter 1 uge Diagnosen: paranoid skizofreni Ingen aftale om behandling September 2004 tvangsindlægges af psykiatrisk udrykningstjeneste Han udskrives efter 4 uger med hhv til Distr. Psyk. Center som hhv ham til KASA Diagnosen: hashpsykose

Case - Mathias Skizofreni vs. Stofpsykose Et spørgsmål som kan give anledning til diskussioner om behandling eller måske snarere om ansvaret for behandlingen Har psykiatrien ansvaret? Eller misbrugs behandlingssystemet? Ingen ønsker rigtigt disse typisk besværlige og vanskeligt behandlelige ptt. Få behandlingspladser specifikt til DD ptt.

Case - Mathias Møder til forsamtale i KASA – afviser alt Ikke en gnist af sygdoms indsigt Møder alligevel dagen efter og kommer dgl Vanskeligt ved kontakt De andre ptt er generet af hans højrystede og grænseløse paranoia Forståelse at sit problem: Jo mere hash jo bedre! Ingen behandling!

Case - Mathias Problemer med naboklager De andre beboere er bange for ham Truet på sin bolig Fortæller at han under indlæggelse snød med medicinen Afviser at starte behandling med anti-psykotisk medicin

Misbrug / Sidemisbrug Hashrygning hos unge psykotikere er tiltaget voldsomt gennem de senere år Skizofrene unge bliver hængende hvor andre unge udvikler sig – også misbrugsvaner Psykotikere foretrækker hash og amfetamin - som forstærker deres psykoser

Case - Mathias Tiltagende mere psykotisk og adfærdsforstyrret Vil dræbe stedfaderen og moderen Tvangsindlægges fra KASA Udskrives efter en uge ”Man skal bare sige at man vil tage medicinen når man kommer hjem” Krav om at han skal tage medicin hvilket han accepterer

Anti-Psykotisk Medicin Det første stof – Klorpromazin Kom i 1954 En revolution i psykiatrien Den første specifikke behandling ”Doper psykiaterne ikke bare patienterne?” En specifik behandling som er effektiv mod hallucinationer og vrangforestillinger Ved en ordentlig behandling er der få eller ingen bivirkninger.

Gamle Vs Nye stoffer Tablet Zyprexa først 10 senere 20 mg - et af de nye bivirkningssvage stoffer Vedstår ikke at tage tabletter i weekend en Dæmper vrangforestillinger Dæmper aggressivitet Mere samlet og social Klager over øget appetit og vægtøgning

Gamle Vs Nye stoffer Tablet Cisordinol 10 mg Han oplever ikke de ubehagelige bivirkninger som uro, bevægeforstyrrelser, stivhed Forsøger åbenlyst at snyde med tbl Accepterer depot 50 mg en gang om ugen Jeg vil ikke have medicin / Giv Mig mit skud! Ambivalens og svingende sygdoms indsigt Han får det jævnt bedre – mere samlet og relevant

Case - Mathias Effekt af Anti-Psykotisk Behandling Mindre uforståelig og skræmmende tale Færre vrangforestillinger Ingen voldelig adfærd mod stedfaderen undgået en behandlingsdom + mange indl. kan forblive i egen bolig Vis forståelse af hash rygning kan skade ”Jeg er psykotisk skizofren!” I det hele taget har han fået det bedre

Case - Mathias Anden Behandling: Øvrige Tiltag: Socialt netværk i cafeen Kontaktperson Psykologsamtaler Gruppedeltagelse Andre aktiviteter Øvrige Tiltag: Pension tilkendelse Kontakt til boligselskabet Hjemmebesøg Forældregruppe

Case - Mathias Dagligt misbrug af hash i perioder amfetamin Ikke injektions misbrug Ikke substitutionsbehandling - risiko for forværring af misbrug ved kontakt med andre brugere som har tungere misbrug Accepterer at få anti-psykotisk medicin selv om han ikke får substitution Værested, Netværk, Kontaktperson, Mad, Aktiviteter

Substitutionsbehandling Substitution = Erstatning Erstatning for Heroin Der er typisk tale om Metadon Subutex et mindre tungt stof Fjerner de fysiske abstinenser der er med til at vedligeholde misbruget Dæmper selve stoftrangen

En-strenget Behandling De fleste der er i anti-psykotisk behandling får også substitution (Metadon) Anti-psykotisk medicin Ambivalens ved at tage medicinen Manglende sygdoms indsigt Ubehagelige bivirkninger Modstand mod behandlingen Substitutionsbehandling Opfattes typisk som et gode Kombinationen er med til at sikre behandlingen med Anti-Psykotisk medicin ”Det sure med det søde”

Dobbelt Hjælp? Disse patienter har et dobbelt problem nemlig både: psykisk sygdom & misbrug Får de så dobbelt hjælp?