Retineret væv - Sandbjerg 2013 Retineret væv - Sandbjerg 2013 Eleonora Cvetanovska, Heidi Kammerlander, Mette Viftrup Lund, Mette Hjortkjær, Trine Hyttel, Steen Rasmussen, Ellen Løkkegaard (tovholder) Retineret væv - Sandbjerg 2013

Afgrænsning: Blødning 24 timer til 3 måneder postpartum Baggrund: Forekommer efter 1% af alle fødsler 6-7‰ af de fødende i DK får foretaget evac inden for 12 uger postpartum 0,5 ‰ får lavet hysteroskopi Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Diagnostiske metoder Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Normal UL Postpartum Mulic-Lutvica A et al. 2001 Ultrasound Obstet Gynecol. - 42 kvinder med ukompliceret vaginal fødsel Dag 1: 78,6% væske og blandet ekkogenicitet cervikalt Dag 3: 47,7% samme fund Retineret væv - Sandbjerg 2013

Dag 7: 90% blandet ekkogenicitet i hele uterus Dag 14: 75% samme fund Normal UL postpartum Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dag 7: 90% blandet ekkogenicitet i hele uterus Dag 14: 75% samme fund Retineret væv - Sandbjerg 2013

Dag 28: Tyndt midtlinje ekko hos 100% Normal UL postpartum Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dag 28: Tyndt midtlinje ekko hos 100% Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 UL diagnosticering af retineret væv Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006 - 79 kvinder med sekundær pp blødning fulgt med UL indtil evac eller blødningsophør Dag 13 ved sekundær Dag 14 i normalt puerperium Post partum blødning - Område med blandet ekkogenicitet - Fokal ekkogen masse Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 UL diagnosticering af retineret væv Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006 Dag 30 sekundær pp blødning Dag 28 normalt puerperium Fokal ekkogen masse - Smalt midtlinje ekko Konklusion Ekkopositivt fokalt område (solid masse med lobulært udseende og evt. forkalkninger uden væske) i uterus hos kvinder med pp blødning er associeret med retineret væv Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Studier: Alcázar 1998, Durfee 2005, Ben-Ami I 2005, Cosmi 2010 Sensitivitet Specificitet Vag. UL (heteroekkogent område med dårlig endometrium/myometrium afgrænsning) 73% 84% Vag. UL + Doppler (flow i kaviteten, RI < 0,45*) 93% 96% Kliniske symptomer og samtidig UL fund af ekkogen masse 79% 89% Klinisk vurdering 48,7% 82,8% UL inkl. Doppler (flow målt i kaviteten) 87,2% 10,3% Klinisk vurdering + UL inkl Doppler 90% Vag. UL 100% 66% Vag. UL suppleret med vandskanning (komplikationer) * RI = (Peak systolic velocity – end-diastolic velocity)/ peak systolic velocity Retineret væv - Sandbjerg 2013

Betydningen af UL inkl Doppler Matijevic et al. 2009. J Ultrasound Med

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Betydningen af UL inkl Doppler Mulic-Lutvica A et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 - 20 kvinder undersøgt inden planlagt evac Flow målt i a. uterina pulsatility index (S-D/mean) resistance index (S-D/S) tidlig diastolisk hak Konklusion: 1. Lavt RI og fravær af diastolisk hak findes oftere ved retineret væv 2. Hypervaskulariseret område i myometriet ofte associeret med retineret væv men kan ikke bruges til at udelukke dette Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010) 4113 kvinder: rutine UL dag 1, 2, 3 og 4 Dag 3: Hvis ekkogen masse > 2 cm da uterotonika (methergin 0,2mg i.m. eller syntocinon 5IE i.m.) Dag 4: fortsat ekkogen masse da evacuatio 1915 kvinder: kun UL hvis kliniske symptomer på retineret væv Hvis ekkogen masse da evacuatio Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010) Konklusioner Rutine UL medfører signifikant nedsat rate af unødvendige evacuatio uteri fra 1,51% til 0,87%(p > 0,005) Histologisk verifikation øges fra 72% til 86% Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Problemer ved sammenligning af studier: Ekkogen masse defineres forskelligt UL foretages på forskellige dage postpartum Doppler anvendes forskelligt Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Resume af evidens Kliniske rekommandationer Styrke A-D Ultralydsundersøgelse skal altid være en del af patient vurderingen. B Med henblik på forbedring af den diagnostiske værdi af undersøgelsen, anbefales at supplere ultralyd med Doppler undersøgelse. Ultrasonisk fund af fokalt ekkorigt intrauterint masse og kliniske symptomer er foreneligt med retineret væv. Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - håndtering Retineret væv - Sandbjerg 2013

Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010) Anbefalinger: Uterotonika bedst effekt ved væv sv.t. nedre segment/cervix Ekspekterende holdning inkl. uterotonika 24 timer efter påvist væv – derefter curettage ved persisterende væv/blødning Ingen sondring mellem oxytocin og methergin Retineret væv - Sandbjerg 2013

Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) Observationelt studie af 95 patienter Alle primært kirurgisk tømning efter abort/fødsel ved sectio Studieperiode: - evacuatio uteri (ultralydsvejledt curettage) (n = 42) - hysteroskopisk resektion (n = 53) Retineret væv - Sandbjerg 2013

Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) Ambulant kontrolhysteroskopi efter 3 mdr., øvrig follow-up 24 mdr. Intrauterine sammenvoksninger markant nedsat ved hysteroskopi vs. ultralydsvejledt curettage (4,2 % vs. 30,8%; p < 0,001) Signifikant flere konceptioner efter hysteroskopi end evacuatio uteri (68,8% vs. 59,5%; p = 0,035) Retineret væv - Sandbjerg 2013

Van den Bosch T et al. , J Ultrasound Med (2008) Observationelt studie af 1070 patienter, kontrol 6 uger efter fødsel eller abort Undersøger hvornår afventende holdning ved retineret væv er forsvarligt Ultrasoniske fund inddeles i 3 kategorier (høj grad suspicio (n = 67), muligvis suspicio (n = 61), ingen suspicio (n = 942) Afventende holdning (= ingen behandling) såfremt hæmodynamisk stabil patient uden infektion Retineret væv - Sandbjerg 2013

Van den Bosch T et al., J Ultrasound Med (2008) Evacuatio uteri (curettage eller hysteroskopisk resektion, ingen sondring) udførtes ved: svær blødning tegn til infektion manglende spontan resolution inden for 6 uger Evacuatio uteri udført ved 61 % med høj grad suspicio, 13,1 % ved ’muligvis suspicio’ Anbefaling: Afventende holdning ved usikkerhed om diagnosen, ikke ved sikker diagnose Retineret væv - Sandbjerg 2013

Medicinsk behandling – amning Methergin Passerer til modermælk (spædbarn dosis 5%) Lav risiko ved kortvarig behandling (< 3 dage) akkumuleres ikke i brystmælk Hæmmer prolaktin, klinisk ubetydende Retineret væv - Sandbjerg 2013

Medicinsk behandling – amning Oxytocin Naturligt forekommende hormon Kort halveringstid Terapeutiske doser – lav risiko for barnet Manglende dokumentation for overføring til brystmælk Retineret væv - Sandbjerg 2013

Medicinsk behandling – amning Misoprostol Prostaglandin E1 findes naturligt i brystmælk (lav risiko for barnet) Passerer til brystmælk i lav grad (barnedosis maks 0,1 %) Ingen studier af anvendelse under amning Anses af producenter for kontraindiceret pga. risiko for diarre hos barnet Retineret væv - Sandbjerg 2013

Kliniske rekommandationer Resume af evidens Kliniske rekommandationer Kliniske rekommandationer Styrke A-D Ved sekundær postpartum blødning og stabil klinisk tilstand, skal evacuatio uteri ikke gennemføres, kun ved kliniske symptomer B Uterotonika som methergin og oxytocin kan anvendes hos ammende Retineret væv - Sandbjerg 2013

Kliniske rekommandationer Resume af evidens Kliniske rekommandationer Kliniske rekommandationer Styrke A-D Hvis ultralydsbilledet viser diffust fortykket intrauterin midtlinje ekko med blandet ekkogenicitet, men uden fokal masse, hos patienter med sekundær postpartum blødning, kan konservativ behandling med uterotonika forsøges (ved stabil klinisk situation). Hvis denne behandling svigter, bør der laves evacuatio uteri. B Ved retineret væv post partum bør man, for at undgå intrauterine adhæsioner, anvende hysteroskopisk resektion frem for curettage (ultralydsvejledt) Retineret væv - Sandbjerg 2013

Intrauterine synekkier Ashermans syndrom Intrauterine synekkier Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Guideline Inkonsistente studier af lav kvalitet med forskellige definitioner af synekkier og follow-up samt kohorte sammensætning. Få studier om graviditet og synekkier, endnu færre efter postpartum curretage, nærmest ingen om medicinsk forebyggelse… Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Ashermans syndrom: Hypo-/amenorré Infertilitet Gentagne aborter (Abnorm placentation i efterfølgende graviditeter) (Fosterskader?) Intrauterine Adhesioner /synekkier: Ikke nødvendigvis symptomer Risiko (nyere studier): 19-40 % Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Graviditet Blødere uterus Øget risiko for skader på stratum basalis Relativ hypoøstrogen periode Nedsat stimulation af endometriet Schencker et Margalioth 1982 (II-2): 1856 cases, heraf 91% gravide i forbindelse med instrumentering. Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Forebyggelse Lurie et al. 1991 II-2: Rutine curretage (n= 13) vs. curretage på indikation (n=13) efter 2. trimester abort: 38,5% vs 7,7% ved kontrol hysteroskopi 3 mdr senere IUD: Ingen overbevisende studier Medicin: 30 år med rutine behandling, et enkelt RCT (ikke gravide, forskellige procedurer, ikke nok styrke, n=100). Tonguc et al. 2010. Ingen forskel. Hindsgavl: 4 mg østradiol dgl i 1-2 mdr alternativt trisekvens i 2 cykli Retineret væv - Sandbjerg 2013

Retineret væv - Sandbjerg 2013 Diskussion Doppler??? Hvornår behandler vi? Kirurgisk versus medicinsk behandling Curettage versus hysteroskopi Retineret væv - Sandbjerg 2013