Myastenia Gravis Autoimmun sygdom der rammer den neuromuskulære overledning i tværstribet muskulatur. Sygdommen er kronisk og er karaktæriseret ved abnorm udtrætning og svaghed i tværstribet muskulatur.

Myastenia Gravis 2:1 kvinde:mand Kvinder < 50 år, mænd senere Hyppigt associeret med thymom Myastenisk krise 15-20% En potentiel livstruende komplikation Oftere hos thymom associeret MG Eaton-Lambert: En sjælden variant af MG associeret med lungekarcinom. - Eaton-Lambert responderer ikke på ach-esterase hæmmere

Fysiologi Når en person har bestemt sig for at røre en muskel, går nerveimpulsen fra CNS i nervetråde ned til den pågældende muskel. Passere kontaktplade – neuromuskulære synapse. I synapsen findes den motoriske endeplade, hvor nerveimpulsen omdannes til et kemisk signalstof – acetylkolin som frigives far nervecellen og aktiverer musklen.

Myastenia Gravis ”fysiologi” Ved M.G danner kroppen antistoffer mod acetylkolin, hvilke bevirker at besked fra nerven kun i begrænset omfang når frem til musklen, da musklens ”modtageplade” er blokeret af antistoffer. Det frigjorte acetylkolin fra nervecellen kan således ikke aktivere tilstrækkelig mange receptorer Antistoffernes tilstedeværelse medfører efterhånden reduktion i antallet af postsynaptiske receptorer.

Diagnosticering Klinisk vurdering af muskelkraft og udtrætning Blodprøve til bestemmelse af acetylkolinreceptorantistof Elektromyografi – EMG Tensilontest CT-scanning af thorax mhp. mulig thymom Muskelbiopsi - sjældent

Acetylkolin receptor antistof Direkte måling af cirkulerende antistoffer mod Ach receptor Vekslende fund hos forskellige typer af MG 80% AchR hos ptt med generel MG 50% AchR hos ptt med oculær MG Seronegativ: kan stadig have MG

Tensilontest Tensilon (Edrophonium) test Edrophonium er en kolin-esterase hæmmer med hurtig indsættende virkning og kort varighed Tolkningen af tensilontest er yderst subjektiv Nemmest at tolke hos ptt. med klar ptose eller dysartrisk tale Kan også måle vitalkapacitet (VC) og så følge ændringen Adrenalin, atropin og ventilationsballon tilstede Tensilontest udføres af læge (neurolog)

Symptomer Dobbeltsyn Skelen Lukkedefekt af øjnene Tyggebesvær Vanskeligt at holde kæben Nedsat kraft i ekstremiteterne Nedsat mimik Ptose Dysartri og talebesvær Synkebesvær Besvær at holde hovedet Respirationsinsufficiens

Behandling Behandlingen rettes mod tre forskellige strategier Hindre nedbrydningen af det frisatte acetylkolin Hæmme dannelsen af antistoffer Fjerne antistoffer

Behandlingsstrategi 1 Mestinon Acetylkolinesterasehæmmer – hæmmer nedbrydning af acetylkolin og derved øger muskelkraften Virkning: indtræder efter ca. ½-1 time Virkningstid: 4-6 timer Dosis varierer meget fra patient til patient

Behandling – Mestinon Bivirkninger: Er oftest værst i starten og ved dosisøgning og skyldes den uønskede ”bivirkning” på den glatte muskulatur i tarm og svedkirtler m.m. Der forekommer diarré, maveknep, tåreflåd, øget spytsekretion, øget svedsekretion, øget slimproduktion i luftvejene og nedsat blodtryk. Overdosering kan medføre kolinerg krise

Bivirkningsmedicin Atropin (antikolinergicum/parasympatolytika) - Virker hæmmende på det perifere parasympatiske nervesystem – den glatte muskulatur. Retardin - Virker stoppende ved at nedsætte peristaltikken i mave- tarm kanalen.

Behandlingsstrategi 2 Prednisolon Imurel Cyklosporin Immunglobulin

Behandlingsstrategi 3 Plasmaseparation Immunabsorbion

Myasten krise En livstruende episode med akut forværring af sygdommen Myastenia Gravis Skyldes FOR LIDT kolinergt stof Symptomer - skeletmuskelsvaghed, oculære muskler (ptose, diplopia), ansigtsmuskler, bulbære muskler (synke, tygge, sekret), truende respirations insufficiens Bedring efter påbegyndelse af antikolinesterasemedicin, evt. steroid, nogle tilfælde plasmaferese 15-20% af MG patienter oplever Myasten krise

Myasten krise Udløsende faktorer for myasten krise er: 40% infektion – oftest bakteriel pneumoni, øvre viral respiratorisk infektion, bronchitis. Aspirationspneumoni, clostridium difficile Ændring i medicinering: seponering (eller initiering) af steroid Seponering af antikolinerg medicin

Kolinerg krise Kan for eksempel udløses af pyridostigmin (acetylcholinesterase inhibitor) Mestinon eller Edrofonium (Tensilon) Symptomer - Skeletmuskelsvaghed associeret med excessiv sekretion, sveden, diarré, bradykardi, fascikulationer, pinpoint eller lille pupil Bedring efter seponering af antikolinesterase medicin Svært at skelne fra MYASTEN KRISE

Respirationsinsufficiens ABC… som altid Respiration: VC måling (kooperation ej altid god) – ved tvivl eller associerede sygdomme, NIA – faste, intubationsklar Vurdér: RF, VC, åndningsmønster, angst, sveden, takykardi, bed pt. tælle fra 1-25 i et enkelt åndedrag, hostekraft (en ”våd” gurglende stemme og ophobet spyt indikerer signifikant dysfagi) ABG: hypoxi og hyperkapni er meget sene tegn hos MG ptt. De intuberes som regel inden de når at udvikle en ”skæv” blodgas.

Intubation – hvornår? Individuelt Tidlig forebyggende intubation VC < 1,0 l NIV – hjælper ikke på muskeludtrætningen Intermittent CPAP – udtrætter oftest mere end det gavner Nix – yderst sjældent, beskytter ikke mod aspiration fra øvre luftvej og pharynx muskel svaghed og bruges ofte FOR LÆNGE

Respiratorbehandling Målet er at øge lungeekspansion og give hvile!!!! Opmærksom på bivirkninger fra Mestinon (giver øget sekretion og kan medvirke til ”silence aspiration”) Assisteret ventilationsform Som regel ingen underliggende lungesygdom, som gør ventilationen nem

Aftrapning Muskelstyrken tiltager VC > 10ml/kg NIF > -20cm H2O Oxygenering normal (FiO2 0,40) Infektionsfri, komplikationsfri Reguleret i medicin Meget individuelt fra patient til patient

Ekstubation Når ekstubationsklar (min 12 timer på CPAP 5cm og klinisk vurdering), fjern tuben tidligt på dagen VC er nedsat efter ekstubation, og kan først rigtig bruges som prognostisk faktor efter to dage Myasteni krise varer hos 75% to uger, og det passer meget godt med tiden for tracheostomi – vent derfor cirka to uger hos MG patienten, hvis det er acceptabelt for ptt.

Prognose 40% mortalitet i 1960 5% mortalitet i 1980 2006??