Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG E-mail jenspete@rm.dk

Anæstesilæge Ambulancelæge Præmedicin, lokalbedøvelse, steroidparably, antibiotika, postoperativ smertebehandling, men også akut medicin er stor del af min hverdag

Kan det ikke være lige meget? Danmarks statistik 2012 21 mia / år i DK, heraf 1/3 på sygehusene. Top-10: Hjertekredsløb (Ex Simvastatin161 DDD (antal mennesker ud af 1000, der tager en defineret dosis)) Smertestillende (Paracetamol, Ibuprofen) 1/5 indtager > 5 forskellige slags medicin Statens institut for folkesundhed: Sundheds og sygelighedsundersøgelsen 2005

Immunsupprimerende behandling? AK-behandling? Blodtryksmedicin? Bifosfonater? Vasokonstriktor? Akut medicin? Smertestillende? Antibiotika? Beroligende? Steroidparably?

Case Du skal trække en tand ud (+6) på en patient med kunstig hjerteklap. Overvejelser?

Kunstige hjerteklapper Får patienten AK-behandling? - Ofte Endocarditprofylakse? -Ja, altid

AK-behandling

Normal hæmostase

Koagulation Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning

Antikoagulations (AK) - behandling Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning Clot = færdigt puslespil. Blodpladerne fungerer som bordpladen, hvor puslespilsbrikkerne samles på. - Hæmning af koagulationsfaktorerene Vitamin-K antagonister (Marevan®) Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®)

Hvordan måler man effekten af Marevan? Koagulationstiden International Normalized Ratio (INR)

Risikoområde for INR Trombose Blødning Normal terapeutisk niveau

Trombose er farligere end blødning

Konsekvenser for tandbehandling

Konsekvenser for tandbehandling Magnyl Ikke øget blødningsrisiko ved tandekstraktion Bør ikke seponeres Vitamin K antagonister, ex Marevan® Minimal øget blødningsrisiko ved INR < 4.0 Mindre mundhulekirurgi og tandekstraktion kan foretages uden pausering, når INR < 3.0 Topiske midler, herunder tamponer vædet i tranexamsyre eller mundskylning med 5% tranexamsyreopløsning, ex Cyklokapron® Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011

Lægemidler - koagulation Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning Clot = færdigt puslespil. Blodpladerne fungerer som bordpladen, hvor puslespilsbrikkerne samles på. - - Hæmning af koagulationsfaktorerene Vitamin-K antagonister (Marevan®) Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) Hæmning af fibrinolysen - Tranexamsyre Cyklokapron®)

Tranexamsyre mundskylning Dosering: Tranexamsyre (Cyklokapron 5%) 10-20 ml 4 gange dgl i 3-7 dage  Rp Injektionsvæske Tranexamsyre 100mg/ml No 20 x 5 ml D.S. En ampul fortyndes med lige dele vand Mundskylning med 10 ml 4 gange dgl i 3-7 dage Fremstilles af IV opløsning (100 mg/ml = 10.000 mg/100 ml = 10 g/100 ml = 10%)

AK-behandling - Konklusion Magnyl Forsæt Clopidogrel (Plavix®) Forsæt Magnyl + Clopidogrel Forsæt Brilique Forsæt Vitamin K-antagonister Forsæt INR < 3 Forsæt INR > 3 Evt. pause 1-3 dage Nye AK-midler Forsæt Omhyggelig hæmostase Lokal applikation af tranexamsyre Spørg pt’s læge Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011

Husk: Blodprop er værre end blødning!!!

Endocarditis

Endocarditis 500 tilfælde per år i DK 15% skyldes bakterier fra mundhulen! Mortalitet på 5-50%! Problemet er bakteriæmi, dvs. cirkulerende bakterier i blodstrømmen, idet bakterierne kan sætte sig fast på beskadigede eller syge dele af hjertet incl. kunstige hjerteklapper

Varighed af en bakteriæmi Bemærk hvor kortvarig bakteriæmien er

Hvilke patienter? Gutschik E. Profylaktisk anvendelse af antibakterielle midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2002; 106: 104-9. Dansk Cardiologisk Selskab 2013 www.cardio.dk Endocarditis profylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis: • Tidligere endocarditis. • Hjerteklapproteser. • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD): - Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og »conduits«. - De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale. - Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device).

Hvilke procedurer? Hvis du forventer blødning

Endokarditprofylakse 1 time før Voksne Børn 1. valg Tbl Ampicillin 2 g Tbl Ampicillin 50 mg/kg Penicillin-allergi Tbl Roxithromycin 300 mg Tbl Roxithromycin 150 mg Roxithromycin, ex surlid Dansk Cardiologisk Selskab jan 2013 – www.cardio.dk

Case (forsat) Hvad hvis patienten er gravid og har allergi over for penicillin?  Roxithromycin?

Gravide og farmakologi Bør om muligt behandles i 2. trimester Så lidt medicin som muligt

Roxithromycin til gravide? www.medicin.dk ”Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Der er data for ca. 100 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden udelukker ikke en noget øget risiko.” www.produktresume.dk ” Erfaringsgrundlaget for anvendelse af roxithromycin til gravide kvinder er ringe. Der er ikke rapporteret om teratogene eller føtotoksiske virkninger i dyrestudier. Roxithromycin bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det klart er indiceret.” Alternativer?

Den gravide med penicillin-allergi Azithromycin Tbl Azithromycin 500 mg Kan om nødvendigt anvendes www.medicin.dk

Case Du modtager en patient med en tandbyld (-5) Patienter er hjertetransplanteret for 3 år siden. Den medicinske behandlingen omfatter: Marevan Amiodarone Tacrolimus Overvejelser?

Fjern årsagen Og hermed vil jeg overlade ordet til kirurgen

Kan jeg bruge metronidazol? Tjek interaktioner www.interaktionsdatabasen.dk Øger effekten af Marevan Øger effekten af Tacrolimus Tjek bivirkninger www.medicin.dk Pt bør undgå alkohol!

Case Sygehuset har henvist en 19 år gammel dreng med dårlig tandstatus til dig. Han har leukæmi og behandles med kemoterapi (methotrexat) og binyrebarkhormon (prednisolon) +6 står ikke til at redde og skal ekstraheres. Overvejelser Hvad betyder kemoterapien? Steoridparaply?

Kemoterapi - virkningsmåde Hæmmer celledeling

Konsekvenser for tandbehandling Kemoterapi  Hæmmer hurtigt delende celler Dårlig sårheling Mucositis Kvalme, opkastning og diaré Immunsuppresion – liberal antibiotikabehandling Knoglemarvssuppression 7-14 efter kur -> risiko for blødning Udskilles i små mængder i spyt, men stofferne har kort halveringstid  ikke noget problem i praksis

Mucositis Råd God mund hygiejne Klorhexidine 0.12% Vand Topikal analgesi gel Undgå varme drikke, alkohol, stærk mad

Steroidparaply?

Cortisol Glukokortikoid-behandling

Nej Steroidparaply? “Performance of routine dentistry including minor surgical procedures under local anaesthesia does not require supplementary steroids” Gælder både tandekstraktion og periodontalindgreb Nej Gibson N et Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004;197(11):681

Patient information - “3 x 3 reglen” Ved febersygdom  (2-) 3 gange sædvanlig døgndosis i 3 dage www.utdol.com

Phenytoin, Felodipin, Ciclosporin PFC (perflurocarboner)  Gingival hyperplasi

Hypertension og tandbehandling Velkontrolleret hypertension - ingen problemer Dog…. risiko for ortostatisk hypotension Felodipin -> gingival hyperplasi Kan jeg bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor? Felodipin, ex plendil, Gingival hyperplasi (fenytoin, ciclosporin, felodipin)

Må jeg bruge vasokonstriktor? Ja Nej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose MAO A: Hæmmer optag af serotonin/noradrenalin (psykofarmaka) (Aurorix) Uspecifik (Maplan) MAO B: Hæmmer optag af dopamin (Parkinson) (Eldepryl) Tricyklisk (Imipramin, amitritylin, nortripylin)

Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin) NA- reuptake hæmmer Efexor Dopamin Ritalin Serotonin Cipramil

Må jeg bruge vasokonstriktor? Ja Nej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose MAO A: Hæmmer optag af serotonin/noradrenalin (psykofarmaka) (Aurorix) Uspecifik (Maplan) MAO B: Hæmmer optag af dopamin (Parkinson) (Eldepryl) Tricyklisk (Imipramin, amitritylin, nortripylin) Ritalin: hæmmer reuptake af dopamin Obs. Svær og langvarig depression, kronisk smertepatient og Parkinson Overvej: Citanest Dental Octapressin (prilokain/felypressin) Carbocain (mepivacain)

Case 65 år gammel kvinde, ryger Osteoporose, NIDDM Medicin: Alendronat 70 mg x 1 / uge Calcichew-D3 Svær parodontose omkring 3, 4 Indikation for excision Overvejelser

Bisfosfonater ”Knogleskørhed” Ca 300.000 kvinder Ca 100.000 mænd

Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse Knogle-resorption Knogle-nydannlese

Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse

v Inaktivitet Rygning Arv Kvinde Steroid-behandling D-vit mangel

Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse

Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse

Risiko for osteonekrose 1/2000 – 1/100.000 Dosisafhængig Sukkersyge Rygning Dårlig mikroperfusion Dosisafhængig http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html

Konsekvenser for tandbehandling Ringe sammenhæng mellem osteoporose i skelettet og knoglestrukturen i kæberne Foretag tandudtrækning, parodontose-behandling, implantater inden behandlingen med bisfosfonat startes (biol halveringstid > 10 år) Liberal antibiotikabehandling, f.eks amoxicillin 750 mg x 3 Dgl mundskyl med klorhexidin 0.12% http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html

Case Du skal trække en tand ud på 75 år gammel mand. Postoperativ smertebehandling….

Gør det mere ondt på nogle mennesker end på andre? JA

Smertegenetik Ugeskr Læger 2006;20:1944-7 Genetisk bestemt inflammation, neurotransmitter og receptorer. Bedst belyst er catechol-O-methyltransferase (COMT) Ugeskr Læger 2006;20:1944-7

Via dolorosa Dorsale baghorn ”Smerteporten” 3 neuroner. Meget vigtig sted er omkoblingen mellem 1. Og 2. Neuron og mellem 2. Og 3. Neuron. Man taler om smerteporten. Drewes AM. Ugeskr Læger 2006;168:1941-3

Smerteporten

Farmakologisk smertebehandling Lokalanalgetika Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin) Ex amitriptylin (Saroten) 10 mg x 2 (ældre) 25 mg x 2 (voksne) – sederende. titreres op Nortriptylin (noritren) samme dosis. Dagtid.

Via dolorosa Opioider N2O GA Non-farmakologiske Lokalanalgetika Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

Paracetamol 1 (-2) g per os (max 40 mg/kg) 1 time præop Herefter 1g x 4 NNT 2 Kontraindikationer: Ingen!

Numbers-needed-to-treat Antal patienter der skal behandles for at én patient opnår 50% smertelindring. Jo mindre tal, dets bedre effekt

NSAID

Glukokortikoider NSAID / ASA COX 2 hæmmere Leukotriener Arachidonsyre Fosfolipase A2 Lipooxygenase Leukotriener - bla. allergi Arachidonsyre COX 2 hæmmere COX 1 COX 2 30% får mavesmerter, 1-2% per år får ulcus. Afd alder>65 år / dosis / varighed Prostaglandiner - Smerte - Vasodilation - Feber Prostaglandiner - Beskyttelse af GI slimhinde - Blodpladefunktion - Nyrefunktion

Valg af NSAID www.irf.dk Institut for rationel farmakoterapi 2012 Ingen mave-sympt + Mave-sympt Ingen kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Celecoxib 200 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) + kredsløbsrisiko Institut for rationel farmakoterapi 2012

Risikofaktorer Alder > 65 år Arv, mand, overvægt Rygning Blodtryk ↑ Kost Inaktivitet Sukkersyge

Valg af NSAID Lavest mulige dosis i kortest mulige tid Tbl Ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dage + Caps Lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt

Hvad med opioider?

Via dolorosa Opioider N2O GA Non-farmakologiske Lokalanalgetika Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

Opioider bivirkninger

Opioider Svage Stærke Tbl. Tramadol, 50-100 x 3-4 Tbl. Morfin 10 mg x 4-6 Tbl. Oxycodon 5 mg x 4-6 M.fl.

Hvad med kodein? - Nej tak 10% mangler enzymet 5-30% ”fast metabolizers”  respirationsdepression Hyppig obstipation

Farmakogenetik

Smertebehandling - konklusion Altid Tbl paracetamol 1 g x 4 Ofte Tbl ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dg + Caps lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Sjældent Tbl Morfin 10 mg ved behov

Neuropatiske smerter Stikkende Jagende Brændende Arm, der vågner op Tricykliske antidepressiva Antiepileptika

Præmedicinering

Benzo’s virkningsmekanisme GABA-receptor (-aminobutyicacid) Hæmmer aktiviteten i hjernes celler

Benzodiazepiner interaktioner Sovepiller Benzodiazepiner Alkohol Epilepsimedicin

Virkninger Hypnotisk = søvnfremkaldende Anxiolytisk = angstdæmpende Muskelafslappende Antiepileptisk Anterograd amnesi = hukommelsesbesvær

Bivirkninger Svigtende koordination -> trafikfarlig!! Respirationsdepression Ældre Kronisk lungesyge Søvnapnø Antiepileptisk behandling Paradoks reaktion (hyppighed 0.1%)

Alkohol Stimulerende Neutral stemningsleje Tid Hæmmende

Benzodiazepiner Dosering Anslag Halveringstid Triazolam - Halcion 0.125 (ældre) – 0.25 mg PO/sublingualt 15-30 min, max 1 time 2-4 timer Midazolam - Dormicum 0.2-0.5 mg/kg, max 15 mg PO/PR/nasalt 3-5 min, max 15-20 min 2-6 timer Diazepam - Stesolid 2.5-10 mg PO/PR 15-30 min, max 1-2 time 24-72 timer

Promethazin Phenergan sederende antihistamin / køresygepille ”sovemedicin til børn” dosis < 2 år bør ikke anvendes 2-5 år 10 mg po 6-14 år 10-20 mg po > 15 år 25 mg po Tbl á 25 mg / Mixt 1 mg/ml anslag ca 1 time, max 2-3 timer virkningsvarighed 4-12 timer

Catapressan Clonidin® Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt Sederende (~ naturlig træthed) Smertestillende Kvalmestillende Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt Anslag 60-90 min Halveringstid 20 timer Cave samtidig behandling med Ritalin® Dødsfald er rapporteret sammen med Ritalin!!

Case En patient har kunstig aortaklap og har for 15 min siden fået Tbl Ampicillin 2 g inden en tandekstraktion. Du bliver tilkaldt, da patienten har fået kløe i svælget samt på håndflader og fodsåler. Hurtigt herefter følger udbredt hududslæt. Symptomer fra luftvejene i form af høfeber og tiltagende åndedrætsbesvær. Kvalme og opkastning. Patienten bliver sløv og til sidst bevidstløs. Pulsen er hurtig og svag, huden varm og blussende.

Hvor er akutkassen?

Behandling af anafylaksi Adrenalin i.m. Gives i låret, tungen eller mundbunden Voksne 0.5 mg = 0.5 ml Børn 0.01 mg/kg Kan gentages efter 15 min

Intramuskulær injektion i låret Ydersiden af forsiden (anterolateralt) midt på låret Anteriort lateralt

Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang.

EpiPen® Autoinjektor I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg (0,15 mg til børn < 30kg). Gives i låret.

Adrenalin og….. Ilt Elevation af overkrop og ben (”V-leje”) Kortikosteroid Tbl. Prednisolon 50 mg Inj Solumedrol 40 mg iv Antihistamin Tbl. Tavegyl 2 mg Altid 112 og akut indlæggelse

Hvad skal der være i akutkassen? Pris i flg Pricerunner 12.000-20.000,- www.hjertestarter.dk

?

Tak for opmærksomheden