Psykiatrisk patient dør af lungeemboli efter bæltefiksering

Hændelse En yngre mandlig patient bæltefikseres under psykiatrisk indlæggelse, idet han optræder stærkt og uforudset udadreagerende, hvor han angriber medpatienter. På sjette fikseringsdøgn bliver han utilpas, bleg og respirationsløs efter toiletbesøg. Patienten dør under overflytning til somatisk sygehus af en lungeemboli.

Epidemiologi Bæltefikseringer blev i 2005 brugt hos mere end 6000 danske patienter. Det vides ikke hvor hyppigt lungeemboli forårsaget af bæltefiksering forekommer I litteraturen beskrives tidligere hændelser fra både ind - og udland. Artiklerne beskriver samstemmende, at immobilisering under bæltefiksering er den eneste fundne risikofaktor Der er ikke beskrevet utilsigtede hændelser med dødelig udgang som følge af bæltefikseringer i årsrapporterne fra 2004 - 2006 for Dansk PatientsikkerhedsDatabase Sundhedsstyrelsen har udsendt en DPSD-OBS meddelelse på baggrund af to hændelser, hvor patienter er kommet i klemme og er blevet kvalt i bløde bælter, som bruges i forbindelse med beskyttelsesfiksering.

Årsagsanalyse Kerneårsag 1 Der søges ikke oplysninger om patientens somatiske tilstand fra de pårørende i forbindelse med indlæggelsen. Det medfører, at vigtig information om et længere sengeleje op til indlæggelsen ikke dokumenteres. Derfor øges risikoen for, at patienten ikke behandles somatisk sufficient.

Årsagsanalyse Kerneårsag 2 Organisationens vejledninger for tvangsbehandling, thromboseprofylakse og fysioterapi til bæltefikserede patienter er hverken tilstrækkeligt udførlige, overskuelige eller kendt i afdelingen, hvorfor de ikke efterleves. Derfor øges risikoen for, at patienten får komplikationer til bæltefikseringen.

Årsagsanalyse Kerneårsag 3 Oplysninger om patientens tvangsbehandling og almene tilstand skal søges flere steder, hvilket medfører, at man taber overblik. Derfor øges risikoen for, at der ikke handles på vigtige observationer, og at patienten dermed ikke behandles sufficient.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1  Afdelingen beslutter at styrke samarbejdet med patienternes pårørende, specielt hvor patienter ikke kan eller vil samarbejde. Der iværksættes dialogmøder med pårørende. På baggrund heraf arrangeres fortløbende pårørendegrupper med undervisning og gensidig sparring til forbedring af samspil og ydelser. De eksisterende procedurer/politikker for pårørendesamarbejdet revideres og iværksættes, heri uddybes samspillet, og der gives forslag til, hvordan samarbejdet kan forløbe.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 Organisationens vejledninger vedr. tvangsbehandling og bæltefiksering revideres, så de bliver grafisk overskuelige og indeholder fyldestgørende information. Revisionen baseres på en litteraturgennemgang og på fagligt input fra eget og andre specialer. I vejledningerne konkretiseres og uddybes somatisk overvågning og vurdering, specielt tilføjes at indikation for behandling med blodfortyndende medicin skal overvejes for alle bæltefikserede patienter der skal observeres for eventuelle medikamentelle bivirkninger

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 3  Man udformer og indfører en ny tvangsbehandlingsprotokol, som integrerer samtlige oplysninger fra de nuværende skriftlige kilder: lægejournal, sygeplejejournal og tvangsbehandlingspapirer. Protokollen udformes grafisk så forløbsoverblik og processtyring er nemt. Den nye tvangsbehandlingsprotokol præsenteres og gennemgås på samme måde som politikkerne og vejledningerne ved maildistribution, på personalemøder, ved e-learningsprogram og på intranettet.

Generelt The Joint Commission har udgivet ”Preventing Restraint Deaths” baseret på review og analyse af i alt 20 dødsfald i forbindelse med tvangsfiksering Årsager til de 20 hændelser blev bl.a. relateret til: utilstrækkelig/ikke fuldført medicinsk vurdering af patienter utilstrækkelig plejeplanlægning manglede procedurer for patientobservation utilstrækkelig oplæring til opgaven hos personalet Foreslåede handlingstiltag: revision af procedurer for vurdering af den medicinske tilstand fortløbende observation af patienter under tvangsbehandling forbedring af personalets oplæring/uddannelse Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.