Præterm fosterovervågning DSOG obstetrisk guidelinemøde 2019 Forfattere: Anne Gjesing Høj Eggers (YØ), Camilla Blikshavn (YV), Cecilie Lapirtis (YV), Charlotte Brix Andersson (ÆV, tovholder), Kathinka Nyborg (YØ), Kristi Bøgh Anderson (YV), Lene Huusom (ÆØ), Lise Lotte Torvin Andersen (ÆV, tovholder), Maria Jeppegaard (YØ), Mona Aarenstrup Karlsen (YØ), Morten Bech Sørensen (ÆØ), Rikke Lindgaard Hedeland (YØ)

Indledning Der findes ikke et system til klassifikation af CTG hos præmature Skalp pH /laktat er ikke valideret til fostre under 37 uger - Henviser til guideline om præterm forløsning Bagvagt indover

Overvejelser ved fosterovervågning af præmature Nogle af de mønstre, der gør CTG patologisk ved termin er fysiologiske hos præmature. Et mindre udviklet centralnervesystem kan medføre et mindre udtalt respons på stress Risiko for forløsning på grund af forandringer der er fysiologiske hos præmature Risiko for falsk tryghed Hypoxi udvikles hurtigere Præmature har sværere ved at tåle hypoxi

Afgrænsning. Ikke... - indikationer for CTG eller skalp blodprøver. - klassifikationssystem til CTG og skalp blodprøver Men… - Beskrivelse af CTG forandringer der kan ses som noget fysiologisk hos præterme - Beskrive forandringer ved infektion og medicinsk behandling - Skalp blodprøver og skalp elektrode ved præterme fødsler Henviser til guideline om præterm forløsning Bagvagt indover

Disposition ● Føtal fysiologi og CTG forandringer ● CTG ved infektioner ● CTG ved betamethason ● Skalp pH og laktat ● Diskussion

Prætermt CTG

Basislinje Højere basislinje • GA 20 uger: FHR 155 slag/min • Termin: FHR 140 slag/min

Variabilitet Hos meget præmature kan variabiliteten være nedsat. Sympaticus vs parasympaticus

Accelerationer •Accelerationer med lavere amplitude og frekvens. •Ved lav GA kan accelerationer mangle •GA<32 uger: 10 slag over 10 sekunder •Antallet, varighed og amplituden af accelerationerne øges med gestationsalderen

Decelerationer Variable decelerationer ses hyppigere •Ved GA 20-30: • Der forekommer decelerationer i ca 70-75% af præterme fødsler vs. 30-50% ved fødsler til termin. •Decelerationer forekommer relativt ofte, selv ved fravær af kontraktioner. Minimal dybde og varighed Mulig årsag: Mindre Wartons gele´ omkring navlesnoren og umodent hjertemuskulatur hos fosteret. whartons jelly

CTG-forandringer ved infektioner Studier omhandler primært PPROM, kun nogle omhandler også infektion Konsensus vedrørende • Øget basislinje •Vandenbroucke et al., chorioamnionitis vs. none: Median 147.3 bpm vs. 141.3 bpm, p=0.02. •Nedsat variabilitet •Vandenbroucke et al., chorioamnionitis vs. none: Episoder med nedsat variabilitet 6.4 vs. 2.3, p = 0.04. Divergerende resultater vedrørende øget forekomst af decelerationer og forekomsten af saltatorisk mønster CTG.

Resume af rekommandationer B D Styrke af rekommandationer Man bør være særlig opmærksom på infektion, hvis CTG ændres med stigende basislinie, takykardi og/eller nedsat variabilitet Man bør ved PPROM og mulig infektion først og fremmest handle på klinikken og ikke alene CTG

Antenatal corticosteroid og CTG Forbigående CTG forandringer i op til 4 døgn Ca dag 0-1 ses mindre fald i basislinien og stigning i variabiliteten Ca dag 2-3 ses mindre stigning i basislinien og fald i variabiliteten samt let reducerede respirations- og fosterbevægelser

CTG før og efter betamethason GA 29+2, 1 døgn før administration af betamethason Samme foster i GA 29+5, 2 døgn efter administration af betamethason

Resume af rekommandationer Styrke af rekommandationer B Det anbefales at have opmærksomhed på effekten af ACS på CTG inden akut forløsning af præterme fostre alene på baggrund af indskrænket variabilitet og reduceret antal accelerationer på CTG B Ved forekomst af lette CTG-forandringer i dagene efter ACS administration, kan man ved mistanke om reducerede ressourcer hos fostret supplere CTG med f.eks. gentagne doppler-undersøgelser af føtale flows, måling af fostervandsmængde og mors kliniske tilstand.

Skalp-pH og -laktat Det anbefales ikke at bruge skalp-pH/laktat før GA 34+0 uger Ikke valideret hos præterme fostre. Potentiel bekymring for komplikationer. Manglende forskning, hvorfor anbefalinger er baseret på ”good practice”

Skalp-elektrode og STAN • Bør ikke anvendes før GA 32+0-34+0 uger. • Ved GA 32+0-33+6 overvej alternativer. STAN • Kan ikke anvendes før GA 36+0 uger • Frarådes før pga. usikker detektion af hypoxi

Internationale guidelines RANZCOG Nej Føtale skalpblodprøver er generelt ikke anbefalet i graviditeten under 34 uger fordi fødsel kan blive unødigt forsinket og præterme fostre har færre ressourcer. FIGO - RCOG Præmaturitet (GA<34 uger) er kontraindikation for føtale skalpblodprøver NICE Tag ikke føtale skalpblodprøver fra fostre med GA<34 uger ASOG NGF DSOG Kan skalp-pH/laktat anvendes før uge 34+0 skemaer

Internationale guidelines RANZCOG - FIGO Ja men ikke før GA >32 uger RCOG NICE Men ikke før GA > 34+0 medmindre følgende gælder: Ekstern CTG eller intermitterende auskultation er ikke muligt En senior obstetriker er konsulteret Fordele opvejer potentiel risiko Alternativer er konfereret med erfaren obstetriker og beslutningen accepteret af forældre GA 34+0-36+0: Konfereres med forældre hvis ekstern overvågning ikke er muligt ASOG NGF DSOG Anbefales føtal skalp-elektrode hos præmature? skemaer

Anbefalinger Skalp pH/laktat, skalpelektrode og STAN Resume af rekommandationer Styrke af rekommandationer Skalpblodprøver bør ikke anvendes før GA 34+0 D Skalpelektrode bør ikke anvendes før GA 32+0 – 34+0 STAN kan ikke anvendes før GA 36+0

Spørgsmål Diskussion skema