Foetus Magnus Suspicio Sandbjerg Guidelines 2018 Cathrine Scheuer, Reservelæge Gynækologisk Obstetrisk afd Nordsjællands Hospital Hillerød Ida N Thagaard, Reservelæge, Ph.d. Gynækologisk Obstetrisk afd Rigshospitalet

Formål & afgrænsning Definition Forekomst Diagnostik Risici Fødselsmåde – vægtgrænser for igangsættelse eller elektivt sectio Afgrænsning: GDM/DM, håndtering under fødsel, neonatal opfølgning/behandling, tidligere sectio antea el skulderdystoci

Definition Forventet fødselsvægt ≥ 4500 g Large for gestationale age ≥+22 % (≥2 SD) (DP081) Graviditet med stort foster (DO366), som medfører øget overvågning/behandling

Forekomst af stor fødselsvægt i Danmark ≥ 4.000 gram 21,3 % 16 % ≥ 4.500 gram 4,3 % 2,7 % ≥ 5.000 gram 0,56 % 0,26 %

Årsager til faldende forekomst af føtus magnus

Klinisk fosterskøn eller ultralyd? Diagnostiske metoder Klinisk fosterskøn eller ultralyd? Ultralyd Større usikkerhed ved prædiktion af fostervægt >4500 g (lavere sensitivitet, specificiteten uændret (99%) 80 % underestimeres fostervægten (Aviram et al 2017) Flere mål er mere sikkert derfor: Hadlock: HC, AC og FL -> 66-77 % fødselsvægt >4500 g (10%)

Fosterskøn (de 4. håndgreb/Leopolds manøvre) Diagnostiske metoder Fosterskøn (de 4. håndgreb/Leopolds manøvre) Klinisk fosterskøn overser 82% af børn med fostervægt > 4000 g med en sensitivitet på 37% (UL = 54%) (Kayem et al 2009) Læringskurve? Erfaring? Ja for UL men ej fosterskøn!

Diagnostiske metoder Tilbageholdende med at estimere en høj eller lav fødselsvægt Lanowski JS, Lanowski G, Schippert C, Drinkut K, Hillemanns P, Staboulidou I. Ultrasound versus Clinical Examination to Estimate Fetal Weight at Term. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017;77:276-83.

Konklusion - diagnostiske metoder Ultralyd er bedre end klinisk fosterskøn til at identificere børn med fødselsvægt > 4000 g.

Føtale risici Skulderdystoci Frakturer Plexus brachialis læsioner Risici for mor & barn Føtale risici Skulderdystoci Frakturer Plexus brachialis læsioner Andre

Risici for mor & barn Skulderdystoci (OR) (OR) (Incidens) (Incidens)

Frakturer & Plexus Brachialis Læsioner Risici for mor & barn Frakturer & Plexus Brachialis Læsioner Clavikulafraktur 7 x øget risiko ved FV > 4.500 g 10 x øget risiko ved FV > 5.000 g Nervelæsion FV 3.000-3.499 g: Risiko = 0,48 promille FV > 5.000 g: Risiko = 35,6 promille

Maternelle risici Post partum blødning Vaginale / perineale læsioner Risici for mor & barn Maternelle risici Post partum blødning Vaginale / perineale læsioner Akut sectio Instrumentel vaginal forløsning

Risici for mor & barn Maternelle risici

Instrumentel vaginal forløsning Risici for mor & barn Instrumentel vaginal forløsning Åberg et al. 2016 Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica

Nyeste evidens for fødselsmåde & komplikationer Ny evidens RCT, Lancet 2015 Metaanalyse, 2016 Cochrane-review, 2016

Nyeste evidens for fødselsmåde & komplikationer Ny evidens 👍🏼 Lavere fødselsvægt1,2,3 👍🏼 Færre tilfælde af skulderdystoci1,3 og frakturer3 👍🏼 Større sandsynlighed for ikke- instrumentel vaginal forløsning1

Nyeste evidens for fødselsmåde & komplikationer Ny evidens 👍🏼 Lavere fødselsvægt1,2,3 👍🏼 Færre tilfælde af skulderdystoci1,3 og frakturer3 👍🏼 Større sandsynlighed for ikke- instrumentel vaginal forløsning1 👎🏼 Flere tilfælde af børn med hyper- bilirubinæmi og behov for fototerapi1,2,3 👎🏼 Øget risiko for større bristninger ? 3

Nyeste evidens for fødselsmåde & komplikationer Ny evidens Ingen forskel: Sectiofrekvensen1,2,3 Fødselslæsioner1,2 Intrakraniel blødning1,2 Brachialis- læsioner1,2,3 Asfyksi / lav APGAR1,2,3 👍🏼 Lavere fødselsvægt1,2,3 👍🏼 Færre tilfælde af skulderdystoci1,3 og frakturer3 👍🏼 Større sandsynlighed for ikke- instrumentel vaginal forløsning1 👎🏼 Flere tilfælde af børn med hyper- bilirubinæmi og behov for fototerapi1,2,3 👎🏼 Øget risiko for større bristninger ? 3

Hvilken tilgang anbefales i klinikken?

Holistisk tilgang inkluderende Anbefalinger i forhold til fødselsmåde Holistisk tilgang inkluderende Paritet Kvindens højde Tidligere obstetrisk historik Kvindens præferencer Fordele og ulemper

UL er bedre end klinisk skøn Diskussion UL er bedre end klinisk skøn Ved fostervægt > 5000 g bør sectio overvejes Ved fostervægt > 4500 g bør igangsættelse eller sectio overvejes Ved fostervægt ≥+22 % ved 38 uger eller derover kan igangsættelse overvejes

Manglende afklaring... Diskussion Definition: Hvornår er der tale om makrosomi ? Er igangsættelse relevant ? Og i så fald: Ved hvilken GA og/eller forventet fødselsvægt ? Ved hvilken forventet fødselsvægt, er der indikation for elektivt sectio ? I hvor høj grad bør anbefalingerne differentieres i forhold til maters karakteristika ? Bør der ved fosterskøn differentieres i forhold til etnicitet ?