Afnavling Revision af guideline fra 2010

Præsentationer af emnet: "Afnavling Revision af guideline fra 2010"— Præsentationens transcript:

1 Afnavling Revision af guideline fra 2010
- dengang med forsigtige rekommandationer Sandbjerg 2017

2 Tværfaglighed Deltagere
Maj-Britt Schulze Romme, afdelingsjordemoder, Næstved, udpeget af Jordemoderforeningen Sara Liest, 1. reservelæge, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herlev Gitte Hedermann Christensen, reservelæge, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Holbæk Ane Lando, overlæge, neonatologisk afdeling, Rigshospitalet Nini Møller, overlæge, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Hillerød

3 Interessenter – NS blod
Stamcellebank Barnet Mor & PPH Kvalitetskontrol

4 Bruger vi så sen afnavling?

5 Umbilical cord milking (UCM)

6 Cut umbilical cord milking (c-UCM)

7 UCM versus DCC RCT – 2 centre 197 præterme m mean GA 28+2
154 født v sectio (78%) UCM DCC Hgb ± Diurese/24t ± ± 1.2 Katheria, Paediatrics, 2015

8 Det føtale kredsløb

9 Afnavling resulterer i at den lave modstand i placenta mistes og modstanden stiger i det systemiske kredsløb. Luftfyldning af lungerne resulterer i faldende tryk i det pulmonale kredsløb.

10 Forandringerne i modstand fører til at trykket i højre side af hjertet falder og bliver lavere end i venstre side. Dette fører til at foramen ovale lukker.

11 Umiddelbar afnavling Ved afnavling før lungerne er fyldt med luft…
 preload +  afterload til  hurtig BT stigning =  cardiac output(30-50%) Dette fald i cardiac output forklarer ofte fald i HR lige efter fødslen. Blodtrykket falder, og samtidig er der ingen luftudveksling, hvilket kan resultere i hypoxi. Når lungerne fyldes med luft vil den pulmonale blodgennemstrømning stige, afterload stiger og CO stiger, hvilket medfører en anden BT stigning i omstillingen. Specielt hos det præterme barn kan disse fluktuationer i BT pårvirke barnets perfusion negativt og være medvirkende til intraventrikulær hæmorrhagi (IVH) og nekrotiserende enterocolitis (NEC).

12 Skemaoversigt – RCT Appendix 3

13 McDonald SJ et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane 2013 Study design Metaanalyse; ICC vs. DCC Population n = 3911 Maternal outcomes Død eller svær morbiditet Ingen Svær PPH RR 1.04, 95% CI Hgb timer p.p. MD g/dL; 95% CI Neonatale outcomes Mortalitet RR 0.37, 95% CI Morbiditet Ingen forskel Fødselsvægt - 101 g, 95% CI -45 to -157 Fototerapi pga. ikterus RR 0.62, 95% CI Total ICC 2,74% vs. DCC 4,36% Hgb timer MD g/dL, 95% CI to -1.21 Jernmangel efter 3-6 mdr. RR 2.65, 95% CI Neurodevelopment Få studier

14 Rabe H et al. Early cord clamping versus delayed cord clamping or cord milking for preterm babies. Cochrane 2012 Study design metaanalyse, DCC or UCM vs. ICC Population n = 738 (GA uge 24-36) Resultater Transfusionsbehov pga. anæmi RR 0.61, 95% CI IVH (alle grader) RR 0.59, 95% CI NEC RR 0.62, 95% CI Peak-bilirubin MD mmol/L, 95% CI 5.62 to 24.40 Død Ingen forskel Svær IVH Periventrikulær leukomalaci Neurodevelopment Få studier.

15 Anbefalinger WHO, 2014 NICE (UK) ACOG, 2016
”Late cord clamping (performed 1 to 3 minutes after birth) is recommended for all births while initiating simultaneous essential newborn care… Early cord clamping (< 1 minute after birth) is not recommended unless the neonate is asphyxiated and needs to be moved immediately for resuscitation” NICE (UK) ”The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends that for healthy women at term the cord is not clamped in the first 60 seconds and that it should be clamped before five minutes, although women should be supported if they wish this to be delayed further”. ACOG, 2016 ”… the American College of Obstetricians and Gynecologists now recommends a delay in umbilical cord clamping in vigorous term and preterm infants for at least 30–60 seconds after birth”

16 Mobilt behandlingsbord
Behandling med intakt navlesnor ved fødelejet Optimeret kommunikation mellem forældre og fagperson

17 Implementering og samarbejde om ny lokal retningslinje

18 Praktiske/kliniske udfordringer
Fysiske forhold omkring fødelejet Udstyr på mobil behandlingsbord Overvågning af barn? Forskellige interesser og fokus i faggrupperne viden Tværfagligt samarbejde Teamtræning med alle faggrupper Implementering af brug Evaluering

19 Væsentligt nyt Opfordring til sen afnavling (DCC) >60sec til alle nyfødte (+varme og stimulation) Malkning (UCM) hvis det vurderes, at ovenst ikke kan gennemføres (genoplivningsbehov, som ikke kan imødekommes med intakt NS) Lejring ikke klinisk betydningsfuldt Opfordring til dokumentation af tid fra fødsel til afnavling

20 -------------------------------------------------------
Er I enige i følgende rekommendationer ? (kliniske og en administrativ) Tidsinterval fra fødsel til afnavling bør journalføres hos alle børn Sen afnavling efter 30- (helst 75) sek. anbefales generelt til alle præterme børn med samtidig forsigtig stimulation af barnet (A). ). Barnet skal kunne holdes varmt (C),f.eks via øget rumtemperatur (23-25oC), med strålevarme og plastic svøb. Hvor det er uforeneligt med sen afnavling under genoplivning af det præterme barn, kan navlesnoren malkes med positiv effekt på barnets hæmodynamik og hæmatologiske forhold. Sen afnavling minimum 60 sekunder anbefales til alle børn født til termin, også børn forløst ved sectio (A). Ved den ukomplicerede graviditet og fødsel kan anbefales >/=180 sek. afventen før afnavling (A). I de meget sjældne tilfælde, hvor barnet er svært hypoksisk, bør malkning af navlesnoren samtidig med stimulation foretrækkes frem for sen afnavling, med mindre at genoplivning af barnet kan foregå ligeså effektivt med intakt navlesnor (D). Tidsinterval fra fødsel til afnavling bør journalføres hos alle børn dette blev ikke accepteret

21 Hvordan afnavles ved sectio i DK data fra telefoninterview af bagvagten på alle danske fødeafdelinger (i denne skelnes mellem hhv. ICC <30sec og DCC>30sec/malkning, og resultaterne gælder kun godt* barn) DCC ad terme ICC ad terme DCC præterme ICC præterme DK 2016/7 12 52% 11 48% 16 70% 7 30%

22

23 Effekter af sen afnavling (= DCC) på barnet
Volumen  Icterus  IVH  NEC  Transfusionbehov  Hæmatocrit  Hgb 

24 Effekt af sen afnavling på mor
Ingen effekt på post partum blødning – men vi afventer resultater fra igangværende studier af tidlig vs. sen afnavling ved sectio

25 Effekt på blodgasanalyse til kvalitetskontrol
Kan omgås ved at tage blod fra intakt navlesnor FØR afnavling