Forhøjede levertal - når det ikke er alkohol Fokus på kronisk hepatitis Anne Lindebo Holm Øvrehus Afdelingslæge og ph.d studerende Infektionsmedicinsk afdeling Q - OUH

Hvad er høje levertal? – i et infektionsmedicinsk perspektiv ALAT>500 IU/l Akut Hepatitis A,B,C,E CMV/EBV ALAT>100 Kronisk Hepatitis B og C ALAT>30/19 IU/L

Alternative årsager til forhøjet ALAT Toksiske Medikamentelle Svampe/urtemedicin Livstilsbetingende Alkohol Fedt – steatohepatitis, Tynd fedme Primær leversygdom Autoiummun Hepatit Wilsons disease, alfa1 antitrypsin mgl Sekundært til anden sygdom Hjertesygdom, cancer, diabetes etc. Månedsskrift for almen praksis 2015 - Schaffalitsky

Kan downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside

Populationen med kronisk viral hepatitis i DK Hepatitis B 15.000 (13-25.000) (0,33%) kronisk inficerede 85% vertikal smitte 85% fra endemiske områder Hepatitis C 17.000 (16.500 -21.500 kronisk inficerede (0,45%) 85% narkomaner 85% Danskere 50% diagnostiseret 20% går til kontrol Christensen et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:178

Case 1 – den gule kæreste 20 årig mand Fund Ellers rask 3 uger med tiltagende træthed madlede og enkelte opkastninger, mavesmerter og nu gul i øjnene. Ingen medicin Intet misbrug – alkohol i weekend Fast kæreste gennem 1 år. Icterisk og let mat Lever 2 fingerbredder under kurvaturen. Ingen Acites Lys fæces og mørk urin CRP 35 Subfebril 37,8

Blodprøver Laktatdehydrogenase 784U/l (100-300) Alaninaminotransferase 3935 U/l (10-50) Basisk fosfatase 334 U/l (50-275) Bilirubin 363 μmol/l (<20) P Amylase 76 (100)  PP 0,62 (0,7-1,3) C reaktivt protein 35 (<10)

Kæreste – født af vietnamesiske forældre Testes for hepatitis Serologi Cytomegalovirus Anti-CMV IgG positiv, IgM negativ   Epstein Bar virus test. EBNA (EBV nuclær antigen) : positiv, VCA- IgG (viral capsid antistof): positiv VCA- IgM negativ Hepatitis serologi Anti-HAV Negativ HBsAg Positiv HBeAg Positiv Anti-HBc IgM Positiv Anti-HCV Negativ Kæreste – født af vietnamesiske forældre Fuldstændig Asymptomatisk ALAT 48 IU/l ( 10-50) Hepatitis serologi Anti-HAV Negativ HBsAg Positiv HBeAg Positiv Anti-HBc IgM Negativ Anti-HCV Negativ HBV DNA >1,7 x 109 IU/ml

Efterforløb Manden Kvinden Efter 6 mdr. klinisk rask Anti HbS positiv Anti Hbe positiv Anti Hbc positiv HbsAg negativ HbeAg negativ Kvinden Går nu til kontrol for kronisk hepatitis B. Fortsat ”immuntolerant” Du har kronisk leverbetændelse og skal gå til kontrol. Bliver du gravid eller din sygdom udvikler sig skal du i behandling – måske for altid. DU har helbredt dig selv og kan ikke få det igen. Minimal risiko for reaktivering i forbindelse med svær immunosupression.

AKUT HBV INFEKTION ”Core only” Vindues fasen HBsAg anti-HBc IgG Titer anti-HBc IgM anti-HBs anti-HBc IgM 4 12 16 8 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Uger efter eksposition år Christensen, Månedskr Prak Lægeger, 2008;1465-1472

Hepatitis B er mange ting Tolerant Latent Immunaktiv Hepatitis B er mange ting Høj virusmængde Normal/lav ALAT Lille Virusmængde Normal ALAT Immunaktiv Forhøjet ALAT – varierende virusmængde

Kronisk infektion

Alder for infektion vigtig Hepatitis B

Vores indsats har forskellige formål Vaccination af børn Vaccination af voksne Forhindre kronisk infektion Forhindre spredning Forhindre langtidskomplikation Forhindre akut sygdom Hvis man har kronisk hepatitis: Forhindre udvikling af leversygdomme Forhindre spredning

Hvem bliver kronisk syge af hepatitis B Kronisk immunaktive Miljø Vedvarende inflammation Fibrose/cirrose Levercancer/Leversvigt Alkohol Toxiner Gener Diabetes Steatohepatitis

Hepatitis B -Et globalt problem

SSI – epi nyt uge 9 -2016

187 kvinder (0,3%) ved prenatal

Test alle ved første kontakt SST anbefaling

Hepatitis B essencials HBsAg (surface antigen) inficeret Anti-HBc (core antibodies) exponeret Anti-HBs (surface antibodies) immun HBeAg : “E”normt meget virus antiHBe: Lidt eller intet virus

Kronisk hepatitis C Perinatal smitte 5% (1994)-14 %(2016) Blod Stofbrug Fængsel Sex* Blod produkt Piercing Tattoo Religiøs etc. Perinatal smitte 5% (1994)-14 %(2016) Stikskade < 5% *monogame hetero par 0,01% MSM - ?

Udvikling af infektion med HCV Anti HCV pos HCV RNA negativ ALAT normal Ikke immun Infektion Akut reaktion 25% Kronisk infektion 60-80% Cirrose 25 % på 25 år HCC 3- 5% pr år Clearet Anti HCV pos HCV RNA positiv ALAT 1000 ALAT 40-200 ALAT normal Inkubation – 6 dage til 8 uger til pcr positiv, antistoffer ca 8 uger – Alat op til 10-30 ULN. Mindre en 25% icterus 30 % vil ikke udvikle cirrose på 50 år

Case - fortiden T/R – 50 årig kvinde Patienten er ikke selv misbruger. Patienten har 6/5 stukket sig på nål fra søster der var stik narkoman med kendt hepatit.B eller C. Hun blev fundet død den 24/4 og blev bisat 5/5. . Patienten ryddede op i hendes bo og stikker sig ved et uheld på en af søsterens kanyler i en skuffe i går. Uvist hvor længe den har ligget der. konf infektions medicinsk afd. BV. ikke indikation for HIV profylakse da det er en gammel til tiden 0+1 mdr+2 mdr +12 mdr. Hepatitisprøv er viser nu positiv prøve for HCV CMIA og HCV RNA. 50 årig kvinde Anamnese Kort misbrug i 87-89 Blodprøver ALAT mål 14 gange mellem 2006 -2014 – altid lige over normalen. Kendt med B 12 mangel Kendt med hypertension Kroniske ledsmerter 3 børn Arbejder som socialrådgiver Torsdagsøl 4-7 genstande ugt Let overvægtig

Konklusion på udredning Fortiden T/R 2015-2016 Konklusion på udredning Kommer i behandlingsprojekt Helbredes for hepatitis C 2015 Ledsmerter forsvundet Afsluttes 2016 HVAD nu- Børnene testes En Søn positiv Taler med de gamle venner Veninde på Ærø positiv Mange er døde Kronisk hepatitis C ALAT let forhøjet Ingen tegn til leverskade Ingen ”ekstrahepatiske manifestationer” Opfylder ikke behandlingskriterier

Case - Hvor meget er hepatitis 56 årig kvinde Diagnosticeret 2013 af e.l pga. forhøjet ALAT (gennem 20 år) Ved henvisning under udredning for malign sygdom Boet sammen med mand med kendt hepatitis ? som 15-25 årig ( Han døde af leversvigt) Regelmæssige immunoglobulin-injektioner i 80 erne hos e.l Sympatektomeret i 80’erne pga. svær karbetinget iskæmi på venstre UE Tidl behandlet med Salazopyrin og klorokin for seropositiv RA Svære Raynaud gener 2-3 genstande dagligt Ryger Vægt 50 kg Kvalme og træthed Kroniske ledsmerter (Morfin)

Udredning Prøve Genotype 1a (Q80 K negativ) HCV RNA 100-300 x 103 IU/ml Ul abdomen Ingen fokale forandringer, let grov og forstørret Gastroskopi Ingen varicer, ingen hypertensiv gastropati Hgb. 9,8 ALAT Omkring 150 Neutrofile 3,3 Trombocytter 93-160 INR 1,0 Bilirubin 8-12 Albumin 45 Fibroscan 47 Il28B CT Hyaluronsyre HBV Hbsag negativ Anti Hbc og Anti Hbs pos Udredning

Follow-up Positive effekter Normalisering af Trombocytter og ALAT Remission af Raynoud fænomener Synlige blodårer Varme hænder og fødder Normalisering af Trombocytter og ALAT Drikker desværre 2-3 glas vin dgl. Fibroscanning falder Negative effekter Brændende fornemmelse i sympatektomerede ben Blærespasmer Øget energi grænsende til mani. PTSD lign symptomer Anorexi

Hepatitis C og ekstraheptiske manifestationer Ektrahepatiske – uspecifikke Ca. 50% (måske alle) Ekstrahepatiske – specifikke Ca 15% Træthed Myalgier og artralgier Kvalme ”Svaghed” Søvnproblemer Ledsmerter Hæmatologiske Mixed cryoglobulinæmi Lymfom Autoimmune Thyroiditis Autoantistoffer (vaskulit) Renale Glomerulonefrit Hud Porphyria cutanea tarda, lichen planus Diabetes ? Ca 30 % - Zignego

Tidlig diagnose vigtig Leversvigt Cancerrisko Hvis Dekompenseret leverlidelse er transplantation eneste holdbare løsning Fortsætter omend mindre når behandlet(fra 5 til 1% pr. år)

Et voksende problem

Hepatitis C – et globalt problem

Treating 625 a year – diagnosing 700 Polaris observatory.org

Standard pris Kur for hepatitis C: 350.000 kr. Standardpris: 3000 kr pr måned –resten af livet

Test for hepatitis – EN GANG er NOK Egen læge har muligheden Automatik Alle med indvandringsbaggrund fraset Vest Europa og Nord Amerika inc polaregnene. Børn, samlevere og forældre til kendte pt. Alle med vedvarende forhøjet (let) forhøjet ALAT med mindre er er en sikker anden grund ( alkohol ikke nok) Hvis der ønskes test for HIV, syfilis eller gonore, Gravide Behandlingsbaseret Personer i metadon/suboxone beh (næsten) Personer der udredes for ledsympomer (næsten) Personer der skal i immunosupressiv behandling (næsten)